Puissance et impuissance des assureurs-maladie

Article infosantésuisse


01.10.2017

Mécanismes de la formation des prix

Puissance et impuissance des assureurs-maladie

Quelle est l’influence des assureurs-maladie sur la fixation du prix des prestations médicales, médicaments ou moyens auxiliaires? Dans quels domaines ont-ils leur mot à dire et peuvent-ils négocier en faveur des assurés ou, inversement, ont-ils les mains liées? Etat des lieux.

«The same procedure as every year»! Cette formule n’a plus rien d’humoristique lorsqu’on parle des coûts et des primes de l’assurance-maladie. En effet, après les vacances d’été, le même scénario se répète chaque année: les assureurs-maladie calculent dans quels domaines les coûts de la santé ont à nouveau augmenté, et cela jusqu’à deux chiffres après la virgule; les fournisseurs de prestations expliquent pourquoi il en est ainsi; quant aux assurés, ils ploient sous le fardeau des primes qui ne cesse de s’alourdir. Les raisons de cette augmentation constante des coûts sont connues depuis longtemps: l’évolution sociodémographique, la croissance des volumes induite par l’offre, les progrès médicotechniques et différents facteurs d’ordre institutionnel. Les acteurs du système de santé suisse responsables de la formation du prix des traitements médicaux sont moins connus. En d’autres termes, dans quels domaines les assureurs-maladie ont-ils leur mot à dire en ce qui concerne la fixation du prix ou, à l’inverse, ont-ils les mains liées?

Base de négociation: les coûts des prestations et leur prix de revient réels

La loi sur l’assurance maladie (LAMal) ainsi que les ordonnances correspondantes (OPAS et OAmal) fixent le cadre légal applicable aux négociations de prix ou de tarifs entre partenaires tarifaires. Les données réelles des coûts des prestations et leur prix de revient, que les fournisseurs doivent obligatoirement mettre à disposition, constituent la base de calcul des prestations, ambulatoires et stationnaires. Avant les négociations, les partenaires tarifaires présentent leurs propres calculs des coûts, indépendamment les uns des autres. Le principe suivant s’applique: le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente et au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations.

«Valeurs des points tarifaires»: les assureurs siègent à la table des négociations

La facturation des prestations ambulatoires se base sur le système tarifaire TARMED, au moyen duquel plus de 10 milliards de francs ont été facturés en 2016. Cette structure tarifaire uniforme au niveau national définit quelles prestations médicales sont rémunérées par combien de points tarifaires. Les différentes sociétés médicales cantonales et les assureurs-maladie négocient la valeur du point tarifaire, et donc le montant en francs par lequel un point tarifaire sera multiplié. En Suisse, les valeurs du point tarifaire varient, selon les cantons, de 82 à 97 centimes. Ces dernières années, ces valeurs ont été stables, avec une légère tendance à la baisse. La plupart des assureurs-maladie ont délégué la conduite des négociations à des communautés d’achat spécialisées, notamment à tarifsuisse sa, filiale de santésuisse. Une délégation de la communauté d’achat ainsi que des représentants des sociétés médicales cantonales sont donc assis face à face à la table de négociation, ou les représentants des différents hôpitaux, respectivement de leurs communautés d’achat en ce qui concerne les soins hospitaliers ambulatoires. En règle générale, chaque partie a une idée claire des prix demandés. Citons à ce sujet Renato Laffranchi, responsable de l’achat des prestations chez tarifsuisse sa: «Les négociations sur la valeur du point tarifaire sont effectivement âpres. Les fournisseurs de prestations, tout comme les assureurs, luttent pour obtenir des tarifs corrects. Il est tout à fait naturel que les deux partenaires de négociation aient des vues différentes sur ce qu’est un prix correct (le juste prix) en matière de rémunération. Il y a peu d’années encore, l’évolution des coûts par canton constituait notre base de discussion. Aujourd’hui, nous allons plus loin et utilisons un modèle valable pour l’ensemble de la Suisse qui tient également compte de la fourniture efficiente de la prestation. Je pars de l’idée qu’à l’avenir les négociations de prix s’effectueront davantage sur la base des prix de revient.» Pour fixer une nouvelle valeur du point, plusieurs rondes de négociations sont en général nécessaires. Les partenaires tarifaires en profitent pour se concerter, discuter de la suite de la procédure, définir les seuils de tolérance et les lignes rouges. Lorsque les partenaires parviennent à s’entendre sur une nouvelle valeur du point tarifaire, celle-ci doit encore être approuvée par le gouvernement cantonal concerné. Si aucun accord n’est trouvé, ledit gouvernement fixe le tarif.

«Prix de base DRG»: les assureurs-maladie ont leur mot à dire

Les assureurs-maladie ont voix au chapitre et influencent aussi la fixation du «prix de base», le montant qui, en cas de traitement stationnaire, est multiplié par un facteur de pondération des coûts (cost-weight) par forfait. Selon le type d’hôpital, les prix de base par cas varient en Suisse entre 8500 et près de 11000 francs. En 2016, les assureursmaladie ont remboursé environ 7 milliards de francs au titre des traitements stationnaires à l’hôpital. On comprend dès lors que les négociations avec les différents hôpitaux ou communautés de négociation revêtent une importance capitale pour les assureurs comme pour les assurés. Elles sont par conséquent conduites avec beaucoup de fermeté. Et avec succès: depuis l’introduction des SwissDRG en 2012, les prix de base dans les hôpitaux ont baissé de manière continue. Citons encore une fois Renato Laffranchi: «Les négociations sur les prix de base se déroulent en général de manière constructive et se fondent essentiellement sur les données. Mais elles peuvent traîner en longueur si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre. C’est ce qui est notamment arrivé avec l’Hôpital de l’Île à Berne où il nous a fallu cinq ans pour convenir d’un «prix de base» acceptable pour toutes les parties. Dans le domaine des DRG aussi, si les partenaires contractuels ne s’entendent pas sur un tarif, le gouvernement du canton en question a la compétence de fixer le «prix de base» par décision. «Tarifs officiels»: l’impuissance des assureurs-maladie Les assureurs-maladie n’ont pas ou que peu d’influence sur la formation du prix des «tarifs officiels». Il s’agit des «listes de prix» fixées de manière définitive par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les assureurs-maladie sont certes représentés dans les commissions ad hoc, mais ils ne peuvent faire que des recommandations. Font notamment partie de la catégorie des tarifs officiels la liste des spécialités où figurent les médicaments obligatoirement remboursés, la liste des analyses ainsi que la liste des moyens et appareils. La loi sur l’assurance-maladie prévoit certes un réexamen périodique de ces listes et les assureurs-maladie peuvent, dans le cadre des «Health technology assessments» (HTA, évaluation systématique de technologies et de processus médicaux), faire des propositions de modification et d’adaptation. Mais en réalité, dans le domaine des médicaments – un marché de 6,5 milliards de francs tout de même – les assureurs-maladie n’ont aucune possibilité d’influencer la formation des prix. Seuls l’OFSP et les fabricants de médicaments participent aux négociations – une association n’a pas le droit de porter plainte. Il ne reste aux assureurs-maladie qu’à se taire et à payer. Une situation plus qu’insatisfaisante.

Mandataires des assurés

S’agissant des négociations des valeurs du point tarifaire et des «prix de base DRG», les assureurs-maladie estiment qu’ils sont «mandatés» par leurs assurés. Leur objectif est d’acheter des prestations médicales de qualité élevée à un prix conforme au marché et correct. A cet égard, plus les données mises à disposition par les fournisseurs de prestations sont bonnes, plus les négociations de prix se déroulent de manière constructive et réaliste pour les partenaires tarifaires. Quant à la fixation des «tarifs officiels», les assureurs ne peuvent pas – encore – participer aux négociations, à leur grand regret. (SST)

Susanne Steffen

Interlocuteur

Informations complémentaires

Les négociations sont-elles fréquentes?

«Valeurs du point tarifaire TARMED»: une fois que les valeurs du point tarifaire ont été fixées, elles sont valables jusqu’à ce qu’un partenaire tarifaire – fournisseur de prestations ou assureur – dénonce la convention et demande de nouvelles négociations. En règle générale, lorsque les valeurs du point tarifaire ont été négociées, elles restent valables plusieurs années.

«Prix de base DRG»: contrairement aux valeurs du point tarifaire, les «prix de base DRG» sont négociés plus fréquemment. La pratique montre qu’assureurs-maladie et directions des hôpitaux s’assoient à la table de négociation en général tous les un à trois ans.

«Tarifs officiels»: l’adaptation des tarifs officiels incombe à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ainsi qu’au Conseil fédéral. Pour les médicaments par exemple, il est prévu qu’un tiers de tous ceux qui sont remboursés par l’AOS soit soumis à un examen annuel du prix. Un mécanisme qui, dans le passé, a toujours donné lieu à des discussions. Ainsi, des recours de l’industrie pharmaceutique ont empêché en 2015 et 2016 des adaptations hautement nécessaires. Et l’adaptation des prix pré- vue en décembre 2017 par l’OFSP a été reportée à janvier 2018.

En ce qui concerne la liste des moyens et appareils, une révision des tarifs est actuellement en cours, les adaptations de prix correspondantes seront effectuées au 1er janvier 2018