Qu’est-ce qui ne va pas dans le meilleur système de santé au monde?

Article infosantésuisse


01.04.2017

Offre de soins de base: «quo vadis»?

Qu’est-ce qui ne va pas dans le meilleur système de santé au monde?

Dr. med. Hans-Ulrich Iselin

Les médecins de famille qui soignent leurs patients dans des cabinets privés sont considérés comme un modèle dépassé. En revanche, les services hospitaliers ambulatoires ont le vent en poupe même s’il y a longtemps qu’ils ne traitent plus seulement les urgences vitales et poussent ainsi à la hausse les coûts de la santé. Qu’est-ce qui ne va pas dans le meilleur système de santé au monde? Nous en avons parlé avec le docteur Hans-Ulrich Iselin*.

Dr Iselin, vous critiquez de manière incisive et pertinente l’évolution de notre offre de soins médicaux de base. Comment notre système devrait-il être organisé dans l’idéal?

Pour un approvisionnement durable en soins de base, il nous faut des organisations quise situent entre lesfournisseurs de prestations médicales voire non-médicales et les répondants des coûts. Il peut s’agir d’institutions dirigées par les médecins ou de réseaux de médecins, mais aussi de «fournisseurs» indépendants des médecins. J’entends par là des entreprises qui sont en mesure d’offrir, dans le domaine ambulatoire, à la fois des prestations de prévention, de traitement et de réadaptation. Cela suppose qu’en plus des médecins, du personnel soignant soit disponible, ainsi que des physiothérapeutes, des conseillers en nutrition et en diabète, etc. Des médecins de famille travaillant seuls dans leur cabinet médical ne peuvent pas assumer cette tâche entrepreneuriale.

Vous voulez donc intercaler un «prestataire de service» entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Vous renchérissez ainsi une fois encore fortement notre système de santé.

Pas du tout, car un «provider», un réseau de soins de base, visera à fidéliser durablement ses patients. L’entreprise doit être organisée de manière efficace et offrir une qualité contrôlable. En ce qui concerne la documentation, la saisie des prestations et la communication – en associant le patient au flux des informations –, des solutions informatiques pratiques et conviviales doivent mettre un terme à l’actuelle overdose administrative.

 

«Il est absurde que toutes les prestations de l’assurance de base, peu importe qu’elles soient fournies de manière stationnaire ou ambulatoire, ne soient pas financées par les assureurs.»

 


Le fait que les maladies, les traitements, la prévention et la réadaptation deviennent un modèle d’affaires également ouvert aux entreprises étrangères à la branche ne vous pose donc pas de problème? Cela ne vous dé- range-t-il pas que les entreprises de la grande distribution ou des groupes hôteliers veulent s’assurer une part du gâteau très lucratif du marché de la santé?

Cette évolution est déjà une réalité. Il est absurde de vouloir fermer les yeux. Le problème central posé par l’arrivée de nouveaux «prestataires» est déjà de savoir comment nous pouvons les obliger dès à présent à respecter les principes généraux d’éthique en matière économique, sociale et médicale, et tout particulièrement le code de déontologie de la FMH, actuellement déjà difficilement applicable.

Pour l’offre de soins de base, quels sont les arguments contre des modèles étatiques comme le «National Health Service» de la Grande-Bretagne?

En Grande-Bretagne, les soins sont limités aux prestations minimales, ce qui serait inacceptable pour les Suisses. C’est pourquoi mon regard se tourne plutôt versles Etats-Unis. L’organisation de droit privé à but non lucratif «Kaiser Permanente » (KP) garantit aujourd’hui à plus de 10 millions de clients aux USA des soins de santé intégrés allant de l’aide et dessoins à domicile jusqu’aux transplantations du foie. KP n’est pas une assurance. Elle agit comme un courtier pour proposer à ses clients une couverture d’assurance-maladie optimale, adaptée à leurs besoins individuels. La structure des coûts et du personnel de l’entreprise devrait nous faire réfléchir. Un exemple: KP prend en charge plus de 10 millions de patients avec ses 18 500 médecins. La Suisse fait appel pour une population de 8,5 millions d’habitants à 35000 médecins. Celui qui pense que le bon rapport coût-efficacité de la KP est obtenu au détriment de la qualité et de la durabilité se trompe lourdement. L’entreprise se voit régulièrement attribuer les meilleures notes par le comité indépendant «National Committee for Quality Assurance». En Suisse, une prise en charge intégrée de l’ensemble de la population serait possible avec trois ou quatre prestataires organisés de manière analogue.

Le système de santé suisse reçoit chaque année les meilleures notes en comparaison internationale. Pourquoi n’êtesvous malgré tout pas satisfait du statu quo?

Soyons honnêtes, nous mesuronsla qualité sur la base de la satisfaction des patients, de l’accès aux prestations et non pas des résultats (à long terme). Nous nous leurrons en fait. Notre potentiel basé, dans notre système fédéraliste, sur le principe de subsidiarité est constamment raboté par les normes complexes de financement et de pilotage. Deux hé- résies institutionnelles et politiques, que nous peinons à corriger, compliquent encore la donne.

De quelles hérésies s’agit-il?

Tout d’abord, celle du financement hospitalier dual fixe. Les cantons ont jusqu’à présent appréhendé la prise en charge sanitaire avant tout comme une offre de soins hospitaliers. Le financement dual des prestations stationnaires nuit cependant au secteur ambulatoire car le domaine hospitalier ambulatoire bénéficie de subventions croisées grâce aux revenus du secteur stationnaire. De plus, les cabinets médicaux indépendants, qui ont tendance à désinvestir, sont affaiblis en raison de problèmes tarifaires non ré- solus. Il est absurde et scandaleux que toutes les prestations de l’assurance de base obligatoire, peu importe qu’elles soient fournies de manière stationnaire ou ambulatoire, ne soient pas financées par les assureurs.

Et ensuite?

Très clairement, l’obligation de contracter doit être supprimée. Mais attention, la liberté de contracter doit être réciproque. Ce ne sont pas seulement les assureurs qui doivent décider avec quels Offre de soins de base: «quo vadis»? Qu’est-ce qui ne va pas dans le meilleur système de santé au monde? médecins, réseaux ou «prestataires» une collaboration est indiquée. Les fournisseurs de prestations aussi doivent pouvoir brandir le carton jaune, voire rouge face à un assureur.

Dans quelle mesure ces exigences sontelles réalistes?

Il est certain qu’elles ne sont politiquement pas correctes. Mais la pression des primessur les ménagess’accroît d’année en année. Et avec la frustration de tous les acteurs du système qui augmente jour après jour, la volonté de faire table rase grandit pour libérer enfin, dans le domaine de la santé aussi, l’énorme potentiel d’innovation et de durabilité qui caractérise l’économie suisse.

Revenons aux médecins de premier recours. Avons-nous en Suisse un problème structurel quant aux cabinets des médecins de famille?

Oui, c’est évident. Le médecin de famille exerçant seul dans son cabinet devient une «espèce rare ». Ce modèle traditionnel de prise en charge 24 heures sur 24 est concurrencé par les services hospitaliers ambulatoires toujours plus nombreux, alors même que les hôpitaux n’ont pas été conçus pour offrir des soins de base, et que le recours injustifié aux prestations hospitalières ambulatoires est un facteur déterminant de la hausse des coûts.

 

«La liberté de contracter doit être réciproque.»

 

Quelles sont les conséquences de cette évolution?

Les médecins arrivant à l’âge de la retraite ne trouvent pas de successeur et sont contents de pouvoir vendre ou céder leur cabinet, plus exactement leur patientèle, à un investisseur privé ou à un hôpital voisin. Le problème de la couverture en soins, notamment dans les régions campagnardes, n’est donc pas réglé.

Que proposez-vous?

Comme les cantons n’ont aucune base légale pour intervenir, il appartient aux communes d’agir. Beaucoup d’entre elles s’en sont déjà rendu compte. Ellessavent qu’une offre optimale de soins de base est déterminante pour la qualité d’un site. Des offres médicales facilement accessibles, incluant aussi la pharmacie, la physiothérapie et d’autres prestations de santé sous un seul toit, correspondent à un besoin. Les petites communes doivent donc se regrouper.

Dans ce contexte, quel message souhaitez-vous faire passer aux assureursmaladie?

Ils devraient abandonner leur «mentalité de caissier», assumer intégralement leur rôle d’assureurs et avoir le courage de passer au financement moniste des hôpitaux et de soutenir de nouvelles formes innovantes d’offres de soins. (SST)

* Dr. med. Hans-Ulrich Iselin, spécialiste en médecine interne et diabétologue, est à la retraite. Il a été pendant 24 ans médecin-chef à l’Hôpital de Rheinfelden, du centre de santé du Fricktal et,
de 2009 à 2016, président de l’Association des médecins du canton d’Argovie.

Susanne Steffen

Interlocuteur