Un modèle précurseur qui pourrait faire école

Article infosantésuisse


01.08.2017

Chirurgie ambulatoire: «joint venture» entre cabinet privé et hôpital cantonal

Un modèle précurseur qui pourrait faire école

Il est rare qu’un hôpital cantonal utilise l’infrastructure d’un cabinet privé spécialisé en chirurgie ambulatoire. Il existe toutefois un tel exemple de collaboration à Sursee, dans le canton de Lucerne. Au «cabinet DS» du Dr Daniel Stäuble, le centre ambulatoire régional pour la chirurgie de la main et la chirurgie plastique, une équipe de médecins de l’hôpital cantonal de Lucerne (LUKS) opère une fois par semaine. Le Dr Stäuble et son équipe quant à eux font appel à la compétence en matière d’anesthésie du LUKS pour leurs interventions en médecine privée. Un modèle précurseur promis à un bel avenir.

La coopération entre le cabinet privé et le LUKS à Sursee saute aux yeux dès la porte d’entrée : juste à côté du logo du cabinet DS se trouve en effet celui de l’hôpital cantonal de Lucerne, avec le complément «Centre chirurgical Buchenhof». Daniel Stäuble, qui a été médecin-chef en chirurgie au LUKS jusqu’en 1999, a expliqué à infosanté- suisse comment cette collaboration plutôt inhabituelle a vu le jour et comment elle fonctionne.

Le modèle du «partage des ressources»

«En tant que spécialiste en chirurgie de la main et microchirurgie ainsi qu’en chirurgie reconstructive, j’ai besoin d’une infrastructure opératoire qui corresponde aux exigences élevées – et donc chères – de la salle d’opération I. Lors de la planification des nouveaux locaux du cabinet, j’ai donc pris contact avec lesresponsables du LUKS à Sursee pour sonder la possibilité d’une coopération. Mes interlocuteursse sont montrés très ouverts à ma proposition. La collaboration a débuté en 2015 et depuis, une équipe de médecins du LUKS utilise ma salle d’opération une fois par semaine pour réaliser des interventions pour son compte – notamment des opérations des varices». L’externalisation des opérations des varices, qui prennent beaucoup de temps, permet au LUKS d’utilisersesinfrastructures opératoires plutôt réduites pour d’autresinterventions. Daniel Stäuble et son équipe quant à eux peuvent utiliser les infrastructures techniques des blocs opératoires de l’hôpital cantonal pour lesinterventions complexes comme des blessures graves de la main ou la pose de prothèses. « Les infrastructures opératoires du LUKS sont excellentes; pouvoir les utiliser en cas de besoin m’évite des investissements coûteux dans des appareils rarement utilisés et s’avère très positif, pour les deux parties, en termes de structure de coûts et de rentabilité».

Ambulatoire avant stationnaire? L’avis mitigé du chirurgien

Daniel Stäuble et ses deux confrères réalisent chaque année environ 1200 interventions ambulatoires. A cela s’ajoutent, de mai à septembre, six à huit opérations des varices par semaine effectuées par l’équipe de chirurgiens de l’hôpital cantonal de Sursee. Compte tenu de la liste contraignante des interventions à réaliser en mode ambulatoire introduite, pour des questions de coûts, depuis le milieu de l’année dans le canton de Lucerne, on se demande évidemment quel effet la nouvelle ordonnance aura sur le nombre de patients. La décision du Conseil d’Etat fera-t-elle grimper le nombre de cas et sera-t-elle très rentable pour les cabinets de chirurgie ambulatoire ? Daniel Stäble affirme que non: «Plus de 90% des interventions répertoriées sur cette liste sont réalisées depuis des années en ambulatoire, il ne faut pas s’attendre à des économies importantes. Je trouve en revanche préoccupant, pour ne pas dire plus, que ce ne soit plus le médecin, mais une autorité politique qui dé- cide sous quelle forme une opération doit être effectuée. Ce n’est pas acceptable, c’est un rationnement au mauvais endroit dont le patient fera les frais. De plus, les effets contreproductifs de la nouvelle ordonnance sont prévisibles: si un médecin estime qu’une opération qui «doit» être réalisée en ambulatoire est trop risquée pour un patient – ce qui peut arriver en fonction de l’indication –, il modifiera si nécessaire le diagnostic principal pour pouvoir opérer en stationnaire sans subir de charge administrative supplémentaire. Cela signifie concrètement que le patient de 85 ans vivant seul et souffrant d’un léger problème cardiaque, qui ne doit en aucun cas être renvoyé chez lui après une opération de hernie réalisée en ambulatoire, sera hospitalisé selon DRG pour une ‹maladie cardiaque coronarienne ›, complétée par une opération de hernie. Inutile de préciser que l’on n’économisera pas de coûts de cette façon, bien au contraire ».

Un salaire identique pour des prestations identiques

Avec cette critique, Daniel Stäuble ne remet aucunement en question le principe «ambulatoire avant stationnaire». Mais il demande que cette décision incombe au médecin traitant puisque c’est lui qui assume en définitive la responsabilité. Ce que Stäuble dénonce clairement en revanche, c’est d’une part le financement différent des prestations ambulatoires et stationnaires – les cantons ne participent qu’aux coûts hospitaliers stationnaires – et d’autre part la rémunération ambulatoire inappropriée par le tarif TARMED depuis qu’il a été «guillotiné » par le Conseil fédéral. Ces deux éléments créent des incitations financières dommageables pour les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts – c’est-à-dire aussi pour les cantons. Le chirurgien est donc très clair sur ce point: «Il n’y aucune raison objective pour qu’une opération ambulatoire du tunnel carpien à l’hôpital bénéficie d’une valeur du point tarifaire plus élevée que la même intervention réalisée dans un cabinet de chirurgie ambulatoire privé. Surtout si l’on considère que la chirurgie ambulatoire au cabinet privé exige des chirurgiens un haut degré de responsabilité individuelle, d’expérience professionnelle et de compétence pour fournir la meilleure qualité. Un salaire identique pour des prestations identiques, qu’elles soient ambulatoires ou stationnaires, est la condition sine qua non pour mettre fin aux mauvaises incitations actuelles».

Uniformisation des valeurs du point tarifaire et des forfaits de matériel

Daniel Stäuble estime donc que des coopérations plus nombreuses entre les hô-
pitaux et les cabinets privés, combinées à des tarifs adéquats et à un modèle de financement empêchant les mauvaises incitations, recèlent un potentiel d’économies bien plus important que des listes cantonales – 26 dans le pire des scénarios – imposant les interventions à réaliser en ambulatoire. «Outre des valeurs du point tarifaire uniformisées pour toute la Suisse, des forfaits pour le matériel à usage unique pour toutes les interventions ambulatoires standard sont tout aussi urgents. Cela permettrait à nouveau de faire d’importantes économies et le contrôle administratif des factures par les assureurs-maladie s’en trouveraitsimplifié considérablement. Il faudrait aussi mettre au point desforfaits de suivi limités dans le temps pour les patients qui ne peuvent rentrer chez eux le jour de l’intervention, mais qui n’ont pas besoin dans les jours suivants d’une infrastructure hospitalière coûteuse.» Daniel Stäuble est convaincu que la multiplication des coopérations entre les cabinets privés et les services hospitaliers sont des modèles d’avenir en termes de rentabilité et d’économicité. Peu importe comment ces «joint ventures»sont organisées. Si l’on élargit encore ces modèles de collaboration, par exemple avec une offre hôtelière et de suivi postopératoire judicieuse, le potentiel du modèle « ambulatoire avant stationnaire» pourrait être encore mieux exploité. (SST)

Susanne Steffen

Interlocuteur

Informations complémentaires

Facturation des prestations : mode d’emploi

Les prestations médicales ambulatoires du cabinet DS et du LUKS sont facturées selon le tarif à l’acte TARMED. Si une équipe de l’hôpital cantonal du LUKS opère au cabinet privé, le LUKS facture les prestations médicales (PM) tandis que le cabinet DS facture les prestations techniques (PT), autrement dit le personnel du cabinet, les appareils et les infrastructures. Si les médecins du cabinet DS opèrent dans les locaux de l’hôpital cantonal, le modèle s’applique en sens inverse. Une réglementation spéciale est mise en œuvre pour les anesthésies: le cabinet DS achète cette compétence sous forme de «paquet global» auprès du LUKS, c’est-à-dire aussi pour ses propres interventions. Un médecin anesthésiste de l’hôpital cantonal est donc présent au cabinet médical pour toutes les opérations un peu plus importantes; cette solution présente l’avantage que tous les types d’anesthésie, y compris les anesthésies générales, peuvent être réalisés. La facturation des PM et PT est assurée via le logiciel du cabinet. Une fois par trimestre, un virement est effectué à l’attention du LUKS.