Une législation inefficace

Article infosantésuisse


01.09.2018

Arrêt du tribunal Arbital des assurcances sociales du canton de Genève

Une législation inefficace

Le tribunal genevois a tranché un différend opposant les caissesmaladie, représentées par santésuisse, à une doctoresse spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Le cas illustre les efforts menés par la faitière dans les contrôles d’économicité, ainsi que la nécessité de modifier la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

Avec l’arrêt du 9 mars 2018 (A/2320/2015), le Tribunal arbitral des assurances de Genève a statué sur les soupçons de dépassement par un médecin du montant facturable à l’assurance obligatoire de base. Il a admis partiellement la demande de santésuisse en condamnant la doctoresse à rembourser pour l’année 2013 la somme de 186825 francs aux assureurs, soit 30% du montant de l’ensemble des demandes déposées. L’arrêt se fonde sur l’art. 56 LAMal selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. En vertu de la loi, la rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être contraint de restituer les sommes reçues à tort.

Une surfacturation systématique

Le litige portait sur le nombre invraisemblable d’heures facturées par la doctoresse en 2012 et 2013. Le recensement de toutes les factures, effectué par santésuisse, a permis au tribunal de constater que ses prestations n’étaient pas économiques: surfacturation systématique de chaque consultation ainsi que facturation de consultations n’ayant pas eu lieu. Malgré tout, la demande de remboursement pour 2012 a été déboutée par le tribunal car, déposée selon la procédure en vigueur à Genève au moment du dépôt, elle était périmée suite à la modification de la procédure par l’arrêt du Tribunal fédéral (ATF 9C_778/2016) du 12 décembre 2017.

Quand la jurisprudence casse les pratiques habituelles

L’art. 25 al. 2 LPGA limite le droit à demander une restitution à un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait. Selon la pratique qui était en vigueur dans le canton de Genève, qui avait l’avantage d’être efficace, l’envoi d’une lettre recommandée au fournisseur de prestations suffisait aux assureurs-maladie pour préserver le délai de péremption dans le cadre d’une demande de restitution selon la LPGA. Cette procédure avait le mérite d’être efficace. Pour sauvegarder le délai de péremption, la nouvelle jurisprudence exige désormais l’introduction d’une demande devant l’autorité de conciliation prévue par le droit cantonal ou les conventions tarifaires ou devant le Tribunal arbitral. Ce n’est que lorsqu’il n’y a pas de procédure de conciliation obligatoire et que la requête doit être déposée directement devant le tribunal que le délai est également préservé par une lettre adressée au fournisseur de prestations.

Quand une art-thérapeute facture en tant que psychologue

Subsidiairement, santésuisse a attaqué la spécialiste qui, entre 2011 et 2014, avait délégué des prestations de psychothérapie à son employée, une art-thérapeute, dont les prestations ont ensuite été remboursées par les assureurs-maladie. Or, selon la Loi fédérale sur les professions relevant du domaine de la psychologie (LPsy), une personne au bénéfice d’une licence en science de l’éducation ne peut pas travailler en tant que psychologue à la charge de l’AOS. La demande de remboursement déposée pour des prestations fournies par l’art-thérapeute était pourtant également périmée en raison de la nouvelle jurisprudence.

Modifier la LPGA

Désormais, seule une modification de l’art. 25 LPGA qui prolongerait le délai de péremption légal de quelques années pourrait, à l’avenir, mieux défendre les intérêts des payeurs de primes et des caisses maladie. Les médecins peu scrupuleux seraient alors davantage condamnés à rembourser l’argent injustement facturé. Compte tenu de la gravité exceptionnelle du cas, santésuisse a fait recours au Tribunal fédéral, en se basant sur le caractère pénal de la pratique du médecin. L’arrêt genevois n’est donc pas encore définitif.

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