Bundesgesetz über das Zentrum für Qualität in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

santésuisse lehnt - sowohl für die Aufgaben im Bereich Health Technology Assessments (HTA) als auch für die Qualitätsarbeit - das Bundesgesetz über das Zentrum für Qualität in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entschieden ab.

Zusammenfassend die wichtigsten Punkte und Anmerkungen der Beurteilung von santésuisse:

A) Grundsätzliche Bemerkungen

Als Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer setzt sich santésuisse für ein qualitativ hochwertiges, leistungsfähiges und wettbewerbsorientiertes Gesundheitssystem ein. Die übergeordneten Ziele, welche mit der Vorlage verfolgt werden, namentlich die Qualitätsverbesserung und die Dämpfung der Kostensteigerung sind im Sinne von santésuisse. Allerdings ist ein neues Zentrum der falsche Weg, um diese Ziele zu erreichen. santésuisse zeigt Alternativen auf, um die vom Bund anvisierten Ziele effizienter und wirksamer zu erreichen als mit der Schaffung eines Bundeszentrums.

1. Zentrum für Qualität
Während im stationären Bereich die Messung einiger Ergebnisindikatoren erfolgreich implementiert werden konnte, verzeichneten die Tarifpartner nur wenig Fortschritte bei der Entwicklung, Erhebung und transparenten Publikation von flächendeckenden und vergleichbaren Ergebnisindikatoren im ambulanten Bereich. Ursache dafür ist aber nicht – wie im erläuternden Bericht festgehalten – das Delegationsprinzip, sondern die Stagnation ist vielmehr auf die Komplexität der Aufgabenstellung sowie auf die fehlenden gesetzlichen Rahmenbedingungen (Durchsetzbarkeit und Sanktionen) zurückzuführen.

Der langjährigen Forderung der Krankenversicherer nach mehr Verbindlichkeit der Qualitätsanforderungen wird leider erneut nicht nachgekommen. Das geplante Zentrum wird in der beschriebenen Form nicht im Stande sein, das Kernproblem der Qualitätsarbeit in der Schweiz zu lösen. So gibt das neue Gesetz keine Antwort darauf, wie und wann die Verbindlichkeit von Qualitätsvorgaben und bei der Umsetzung der Ergebnisse der regelmässigen Prüfung von Leistungen gestärkt werden soll. Aus Sicht santésuisse muss auf Gesetzes- und Verordnungsebene festgehalten sein, dass der Leistungserbringer nur dann zulasten der OKP abrechnen kann, wenn er sich an den vereinbarten Aktivitäten zur Qualitätssicherung und –messung beteiligt. Leistungserbringer, welche die vereinbarten Qualitätsanforderungen nicht systematisch und transparent nachweisen, sollen ihre Berechtigung verlieren, zulasten der sozialen Krankenversicherung abzurechnen oder müssten mit einem «Intransparenzabzug» bestraft werden. Ohne diese eindeutigen und durchsetzbaren rechtlichen Rahmenbedingungen werden auch in Zukunft die Bestrebungen im Qualitätsbereich keine Früchte tragen. Mit den geforderten rechtlichen Rahmenbedingungen könnten die Krankenversicherer die ihnen im KVG zugedachte Rolle besser wahrnehmen und die Qualitätsarbeit würde – auch ohne ein Bundeszentrum für Qualität – durch die Tarifpartner gemeinsam vorangetrieben.

Abgesehen von der fehlenden Verbindlichkeit zeigen die folgenden Kritikpunkte die Schwachstellen der Gesetzesvorlage deutlich auf.

Etablierte Institutionen wie EQUAM, ANQ, QUALAB oder die Stiftung für Patientensicherheit kümmern sich bereits um Qualitätsthemen, wenn auch mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Anstatt neue Parallelstrukturen aufzubauen, sollen die bestehenden Institutionen, welche bereits
über das notwendige Know-how verfügen, genutzt werden. Hierin könnte das BAG eine koordinierende Aufgabe übernehmen. Für diese Koordinationsaufgaben ist kein neues Zentrum für Qualität notwendig.
 
Das definierte Aufgabenspektrum des Zentrums im Bereich Qualität ist schwammig und unvollständig. Schwammig, da der Bundesrat sich die Möglichkeit offen hält, dem Zentrum weitere Aufgaben zu übertragen. Unvollständig, da die kostenintensive Umsetzung der  Qualitätsanforderungen nicht im Aufgabenkatalog enthalten ist. So gehören gemäss Gesetzesentwurf zu den Aufgaben des neuen Zentrums u.a. die Erarbeitung von Grundlagen und Vorschlägen zur Ermittlung und Erhebung von Qualitätsindikatoren. Wer hingegen die Umsetzung, insbesondere die Implementierung von geeigneten Messsystemen und die Durchführung von Pilotprojekten finanzieren soll, wird nicht geklärt. Dabei ist aus Sicht santésuisse insbesondere die Erhebung der Ergebnisqualität beziehungsweise der medizinischen Behandlungsqualität massgebend. Objektive, flächendeckend messbare und transparent publizierte Ergebnisindikatoren wie Infektionsraten und Fallzahlen sind für die Patienten entscheidend für die qualitätsbasierte Wahlfreiheit und wichtige Grundlage für ein wettbewerbsorientiertes Gesundheitssystem.

Die im erläuternden Bericht vorgesehene Rolle der Krankenversicherer, nämlich die Beantragung von Sanktionen bei den kantonalen Schiedsgerichten falls die Leistungen die Qualitätsanforderungen nicht erfüllen, kann ohne die oben erwähnte Verbindlichkeit nicht genügend wahrgenommen werden. Die Erfahrung der Krankenversicherer zeigt, dass die fehlende Verbindlichkeit für die Leistungserbringer die Durchsetzung von Qualitätsanforderungen und die Erhebung von Qualitätsindikatoren erschwert. Die Krankenversicherer werden ihre Rolle daher nicht in der vom Bundesrat vorgesehenen Form wahrnehmen können. Auch vor diesem Hintergrund bringt das Zentrum keinen zusätzlichen Mehrwert.

Im vorliegenden Strukturmodell des Zentrums für Qualität wird aus Sicht santésuisse den Versicherten zu wenig Gehör verschafft. Bei einer Finanzierung über Prämien müssten sich die Aktivitäten des Zentrums konsequent am Versichertennutzen orientieren, damit die von den Prämienzahlern erhaltenen Ressourcen zielgerichtet eingesetzt werden. Solange im Rahmen des Strukturmodells die Versichertensicht nicht besser vertreten ist, lehnt santésuisse eine Finanzierung über Prämiengelder ab.

Aus all diesen Gründen lehnt santésuisse ein neues Zentrum für die Qualitätsarbeit ab. Der Bund soll der langjährigen Forderung der Krankenversicherer in Bezug auf die Verbindlichkeit der Qualitätsanforderungen nachkommen und schärfere gesetzliche Rahmenbedingungen in Form von glaubwürdigeren Sanktionsmechanismen definieren. So können Leistungserbringer und Versicherer die ihnen vom KVG zugedachte Rolle besser wahrnehmen und die Qualitätsmessungen und –bewertungen vornehmen – auch ohne ein Zentrum für Qualität.

2. Health Technology Assessments (HTA)
Das KVG verlangt den Nachweis von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) und deren periodische Überprüfung für alle Leistungen in der Grundversicherung (Art. 32 Abs. 1-2 KVG). Viele Leistungen werden bis anhin allerdings nicht oder ungenügend evaluiert
und nicht systematisch überprüft. santésuisse sieht daher im Bereich der Bewertung von Gesundheitstechnologien und der periodischen Re-Evaluation der OKP-Leistungen ebenfalls Handlungsbedarf und befürwortet die Absicht des Bundes, diesen Prozess durch Erhöhung der staatlichen Ressourcen voranzubringen. Die kontinuierliche Überprüfung der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, stellt denn auch eine qualitativ hochstehende Versorgung zu tragbaren Kosten sicher.

Hingegen sieht santésuisse keine Notwendigkeit, den Prozess zur Bewertung von Gesundheitstechnologien in ein neues Zentrum zu integrieren und diese Aufgaben in einem neuen Bundesgesetz zu regeln. Vielmehr soll HTA im bestehenden KVG verankert werden. Die mit dem HTAProzess verbundenen administrativen Aufgaben (Erstellung Arbeitsprogramm nach Prioritäten, Submissionsverfahren für Assessments, Leitung von nationalen Projekten zur Weiterentwicklung der HTA-Methodik etc.) sollen nicht durch das BAG durchgeführt, sondern an eine dafür befähigte externe und unabhängige Organisation mandatiert werden. Die notwendigen Rahmenbedingungen wurden im Konsens-Papier der SwissHTA sowie den konkretisierenden Umsetzungspapieren definiert (www.swisshta.ch). Folgende Punkte möchte santésuisse besonders hervorheben:

• santésuisse fordert eine strikte Trennung der Prozessschritte „Assessment“, „Appraisal“ und „Decision“ bei der Bewertung von Gesundheitsleistungen. Aus Sicht santésuisse ist es sinnvoll, den Prozessschritt „Decision“ beim BAG zu belassen. Die „Assessments“ sollen hingegen nicht durch das BAG, sondern durch Dritte, welche über das notwendige Know-how verfügen, durchgeführt werden. Dies stellt ein unabhängiges und ressourcenschonendes „Assessment“ sicher.
• Die im Rahmen des „Assessments“ und des „Appraisals“ gewonnenen Erkenntnisse werden transparent und verbindlich in die Entscheidung des BAGs („Decision“) miteinbezogen und die BAG-Entscheide von den Leistungserbringern verbindlich umgesetzt. Bei Medikamenten ist dies durch eine Positivliste gegeben. Bei ärztlichen Leistungen liegt das Vertrauensprinzip vor. Die verbindliche Anwendung einer Therapieempfehlung ist hier nicht explizit eingeschlossen.
• Wie der Bundesrat richtig feststellt, ist eine grosse Anzahl von Leistungen zu re-evaluieren. Die vom Bund vorgesehene Priorisierung im Rahmen eines Arbeitsprogrammes ist daher zu begrüssen. Diese Priorisierung muss transparent und für alle Akteure nachvollziehbar stattfinden.
• HTA kann nur mit internationaler Zusammenarbeit und Arbeitsteilung funktionieren. Der Einbezug von internationalen Erkenntnissen stellt denn auch einen effizienten Umgang mit den begrenzten Ressourcen sicher.
• Sicherzustellen sind ausserdem Antrags- und Rekursrecht der Krankenversicherer im Rahmen des HTA-Prozesses. Bei den Medikamenten können gegenwärtig nur pharmazeutische Unternehmen Anträge stellen und Rekurse einreichen. Der Kreis, welcher über ein Antragsund
  Rekursrecht verfügt, ist analog zu den Grundleistungen auszuweiten.

Es steht ausser Frage, dass die Bewertung von Gesundheitstechnologien unter den oben erwähnten Bedingungen gestärkt werden muss. Diese Aufgaben aber in das neue Zentrum für Qualität zu integrieren ist unnötig, da diejenigen Elemente, die für die Verbesserung des Prozesses
zur Bewertung von Gesundheitstechnologien notwendig sind, im KVG geregelt werden können. Zudem ist hier aus Sicht santésuisse die Verbindung der beiden Themen HTA und Qualität in einer Vorlage nicht gerechtfertigt und verstösst gegen den Grundsatz der Einheit der Materie. HTA und Qualität sind zwar Themen, die in Bezug auf die inhaltliche Arbeit über gewisse Schnittstellen verfügen. Die Frage aber, wie HTA und Qualität gestärkt werden sollen, muss unabhängig voneinander beantwortet werden.

Abschliessend kann festgehalten werden, dass santésuisse sowohl für die Aufgaben im Bereich HTA als auch für die Qualitätsarbeit das Bundesgesetz über das Zentrum für Qualität in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entschieden ablehnt. Die Bemerkungen zu den einzelnen Artikeln sollen die Erläuterungen oben widerspiegeln und deuten nicht darauf hin, dass wir das neue Bundesgesetz befürworten.

Die Bemerkungen von santésuisse zu den einzelnen Artikeln finden Sie im angehängten Dokument.