Bien que l’intelligence artificielle devienne de plus en plus importante pour le contrôle des factures, l’intuition humaine et une bonne dose de connaissances spécifiques restent indispensables. Infosantésuisse s’est penchée par-dessus l’épaule des spécialistes du Groupe Mutuel.
Montagnes enneigées, coteaux viticoles, château du Moyen-Âge et ciel à perte de vue: depuis les bureaux modernes du Groupe Mutuel à Sion, c’est une véritable carte postale du Valais qui s’offre aux yeux des collaborateurs et des visiteurs. Mathilde Bourdin, Fabrice Ghisoli, Raphaël Théoduloz, Rita Biollay, Michael Coimbra Vaz et Benoît Dessimoz, le chef de l’équipe, n’ont pas souvent le temps d’admirer cette vue. Ensemble, ils forment l’équipe chargée du contrôle des factures et de l’évaluation d’économicité chez l’assureur valaisan. Car même si plus de 80 pour cent des factures entrantes sont désormais contrôlées automatiquement au moyen d’un algorithme, le travail ne manque pas. «Les jours se suivent mais ne se ressemblent pas et chaque cas est unique», explique Rita Biollay pour décrire son quotidien varié. Le Groupe Mutuel contrôle environ 18 millions de factures par année. Ce contrôle permet de réaliser des économies de près de 600 millions de francs pour les payeurs de primes, chaque année, bien entendu.
La science des données provoque un changement de paradigme
L’équipe traque toutes les erreurs potentielles: erreurs de tarification, factures à double, prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, etc. «On travaille un peu comme des détectives, dit Benoît Dessimoz en souriant. La standardisation croissante et la numérisation des factures se sont heureusement accompagnées d’un soutien actif au niveau informatique.» La science des données est le mot clé du moment: elle a renforcé l’efficacité et la précision du contrôle des factures du Groupe Mutuel au cours des deux ou trois dernières années. Les experts parlent aussi de «moteur des règles». Celui-ci contrôle les décomptes reçus par l’ensemble du Groupe Mutuel, répartis dans différents domaines de spécialisation: factures Tarmed, factures de laboratoires, médecine alternative, décomptes de pharmacies, factures d’hôpitaux et de soins, autres prestations ambulatoires ainsi que factures de physiothérapeutes.
Pas un travail de contrôle pur
Les membres de l’équipe de Benoît se voient comme un élément d’un tout. «Nous devons travailler main dans la main avec divers spécialistes internes et externes», relate Raphaël Théoduloz. Doyen de l’équipe, il a connu l’époque où la grande majorité des factures étaient contrôlées manuellement. «C’est incroyable de voir la manière dont s’est développé le processus…» Mais qu’est-ce qui le fascine tant dans ce travail de contrôle? «Le fait que ce n’est justement pas un travail de contrôle pur, s’empresse-t-il de répondre. Contrairement aux collaborateurs du controlling, notre travail, en collaboration avec le département business, contribue directement à améliorer les processus et à soulager financièrement notre clientèle.» Pour ce faire, la curiosité et la patience sont aussi importantes que des capacités analytiques, un travail méthodique et une capacité de communication élevée.
Pour Benoît Dessimoz, il est donc essentiel que l’équipe soit hétérogène. «Les collaborateurs disposant d’une expérience de longue date dans le domaine des assurances travaillent main dans la main avec des spécialistes en informatique et des spécialistes des données. Ces derniers sont très convoités sur le marché du travail, mais les assureurs-maladie peinent à les recruter. «Comme je viens moi-même d’un autre secteur, je parviens plutôt bien à montrer les avantages de nos projets à ces jeunes talents aux dents longues.»
Identifier les anomalies
Avec le concours des scientifiques des données, Benoît veille à ce que l’algorithme apprenne en permanence. «Dans le fond, nous l’alimentons en continu avec des cas réels afin qu’il puisse s’améliorer dans l’identification des anomalies.» Celles-ci s’affichent sous diverses formes et sautent immédiatement aux yeux de Mathilde, par exemple. «Une valeur anormale identifiée n’est pas systématiquement synonyme d’escroquerie, souligne-t-elle. Notre tâche consiste à comprendre s’il existe une explication plausible à cette anomalie.» Si elle n’y parvient pas, elle ou un collègue se tourne vers un expert du domaine médical, juridique ou autre selon le cas. «On est toujours sur la corde raide, car les cas ne sont jamais tout blancs ou tout noirs, explique-t-elle. Par conséquent, nous avons besoin d’un grand nombre d’informations de toutes parts pour confirmer une éventuelle facturation abusive. On essaie évidemment d’éviter les procédures judiciaires, soit en discutant avec le fournisseur de prestations, soit en recourant à une procédure de médiation.»
Benoît est persuadé que le contrôle des factures ne pourra pas, à l’avenir non plus, devenir une tâche entièrement automatisée. «Bien que les données soient appelées à jouer un rôle grandissant au sein de notre entreprise, l’algorithme ne pourra jamais mener le processus de plausibilité à lui seul.»