Dans le glossaire, vous trouverez des explications concernant les notions les plus importantes de l'assurance-maladie et du système de santé suisse.

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der Analysen, die von der obligatorischen Kran-kenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden. Die Liste beinhaltet ebenfalls den maximal zu vergütenden Preis.

→ Positivlisten

Unter Anreiz versteht man einen meist wirtschaftlichen Vorteil, welcher Akteuren im Gesundheitswesen winkt, wenn sie sich entsprechend verhalten.

Die ALT enthält die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit entsprechenden Tarifen.

→ Positivlisten

Gemäss TARMED gilt als Assistenz bei Operationen die medizinisch notwendige, qualifizierte und für die einzelne Leistung beigezogene Unterstützung des Operateurs am Operationstisch während der gesamten Dauer der Leistung. Bei diagnostischen und therapeutischen Interventionen gelten sinngemäss dieselben Kriterien.

 

Nicht als Assistenz gelten das Praxispersonal und das nicht ärztliche Operationsteam.

 

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist Teil des Eidgenössischen Departements des Innern. Zusammen mit den Kantonen ist das BAG verantwortlich für die öffentliche Gesundheit und für die Entwicklung der schweizerischen Gesundheitspolitik. Im Bereich der Krankenversicherung übt das BAG die Aufsicht über die Krankenversicherer sowie über deren finanzielle Situation. Hierzu müssen die Krankenversicherer ihre Jahresberichte, Budgets und Jahresrechnungen wie auch die Prämien für das jeweils folgende Jahr dem BAG vorlegen. Die Prämien der Versicherer müssen vom BAG genehmigt werden, damit sie gültig werden.

Schliesslich vertritt das BAG als nationale Behörde die Schweiz in Gesundheitsbelangen in internationalen Organisationen und gegenüber anderen Staaten.

 

Alle Leistungen, die von der obligatorischen Krankenversicherung in der allgemeinen Abteilung eines Spitals übernommen werden, bezeichnet man als Basis-Service-Stufen.

Nach dem therapeutischen Entscheidungspfad (verbindlicher Behandlungspfad) richten sich die Ärzte und Hilfspersonen in einem Managed Care Modell beim Vorliegen einer definierten Diagnose (wird auch im ? Disease Management verwendet).

Benchmarking bezeichnet eine Methode, die es durch zielgerichteten Vergleich von Kennzahlen konkurrierender Unternehmen erlaubt, sich mit den Besten zu messen und das jeweils beste als Referenz zur eigenen Leistungsoptimierung herauszufinden.

Bundesamt für Statistik

Bei der Bonusversicherung gelangt die versicherte Person in den Genuss eines Prämienbonus, wenn sie während des vorangegangenen Beobachtungsjahrs keine Leistungen beansprucht hat. Dieses besondere Versicherungsmodell hat nur noch geringe Bedeutung; nur noch wenige Versicherer bieten es überhaupt an.

Bundesamt für Sozialversicherung

Bei dieser Tarifform erhält der Leistungserbringer keine Entschädigung für Einzelfälle, sondern eine Pauschale für jeden ihm zugeteilten Versicherten. Capitation findet vor allem bei HMO-Praxen Verwendung. Neuere Hausarztsysteme kennen als Vergütungsform ebenfalls Capitation-Vereinbarungen, welche den TARMED-Einzelleistungstarif ersetzen.

Steuerungselement in der integrierten Versorgung, welches auf einzelne, medizinisch schwierige und kostenintensive Krankheitsfälle fokussiert. Ziel ist die Optimierung der Versorgungsqualität, die Kontinuität der Behandlung sowie eine Kostenkontrolle über die ganze Versorgungskette.

→ Disease Management

 

Bedeutung des Begriffs in der Medizin: Bereitschaft eines Patienten, einer Patientin zur Mitarbeit bei diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen sowie zur Medikamenteneinnahme (Verordnungstreue).

Von der Unternehmensführung oder einer aussen stehenden Instanz ausgeübte Leitungs-, Lenkungs-, Steuerungs- oder Regelungsfunktion.

Würdigung und Bewertung der ärztlichen Leistung unter medizinischen Gesichtspunkten im Sinne zusätzlicher Fort- und Weiterbildung. Fähigkeit / Berechtigung, eine bestimmte Therapie durchzuführen.

Instrument in der integrierten Versorgung zur Steuerung der Behandlung von bestimmten, kostenintensiven Erkran-kungen über den gesamten Verlauf, unter Einbezug von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Spitex.

→ Case Management

Die Abkürzung steht für «Diagnosis Related Groups» (Diagnosebezogene Fallgruppen) und bezeichnet das Klassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren anhand medizinischer Diagnosen bei stationären Behandlungen in Spitälern. Die Fallgruppen werden mit einem sogenannten Kostengewicht bewertet, in dem sich die unterschiedlichen Behandlungskosten widerspiegeln.

→ Tarife; → Tarifvertrag

 

Bei der Dual-fixen Finanzierung handelt es sich um ein Vergütungssystem, welches aus zwei Quellen (Kanton/Versicherer) finanziert wird – jedoch mit einem fixen Kostenteiler.

Aus zwei Quellen finanziertes Vergütungssystem.

Eidgenössisches Departement des Innern

Elektronische Datenverarbeitung

Der Einzelleistungstarif regelt die Vergütung der einzelnen medizinischen Leistung im ambulanten Bereich. Bekanntester Einzelleistungstarif ist der TARMED, der rund 4600 Positionen umfasst ? Ambulanter Arzttarif TARMED. Aber auch Physiotherapeuten oder Chiropraktiker rechnen nach einem Einzelleistungstarif ab. Dabei werden für die einzelnen medizinischen Leistungen Taxpunkte festgelegt (Tarifstruktur) die dann mit dem jeweils gültigen Taxpunktwert multipliziert werden. Artikel 43 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) bestimmt, dass die Tarifpartner ihre jeweilige Tarifstruktur gesamtschweizerisch einheitlich regeln müssen. Können sie sich nicht einigen, so wird diese durch den Bundesrat festgelegt.

→ Tarife; → Tarifvertrag

 

Klare, vernünftige und gewissenhafte Anwendung medizinischen Wissens für Entscheidungen bei der Betreuung und medizinischen Versorgung von individuellen Patienten. EBM ist das Produkt von externer Evidenz (medizinische Studien) und individueller klinischer Erfahrung.

Auch Patientenklassifikationssysteme (PCS) genannt: Systeme, bei denen Patienten oder stationäre Behandlungsfälle nach medizinischen und ökonomischen Kriterien in möglichst homogene Gruppen zusammengefasst werden.

Pauschale Vergütung operativer Eingriffe auf der Basis eines Kosten-Mittelwertes, der aus den Durchschnittskosten aller möglichen operativen Situationen und der Patientenrisikostruktur resultiert.

→ Tarife; → Tarifvertrag; → Ambulante Pauschalen

 

Jährliche Kostenbeteiligung der versicherten Person an ihren Gesundheitskosten. Die gesetzliche Mindestfranchise beträgt CHF 300 pro Jahr für Erwachsene und junge Erwachsene (Kinder zahlen keine Franchise). Die Versicherer können den Versicherten die Möglichkeit geben, sich stärker an den Kosten zu beteiligen, als dies im Krankenversicherungsgesetz vorgeschrieben ist. Die Beiträge der wählbaren Franchise bewegen sich zwischen CHF 500 und CHF 2'500 (Erwachsene und junge Erwachsene) sowie zwischen CHF 100 und CHF 600 (Kinder). Je nach Höhe der Wahlfranchise gewährt ein Krankenversicherer unterschiedliche Prämienrabatte.

→ Kostenbeteiligung

 

Die Kanalisierung und Planung von medizinischen Leistungen durch eine Fachstelle. In der Regel ist dies der Hausarzt, der im Krankheitsfall erster Ansprechpartner ist für seine Patienten. Bei alternativen Versicherungsmodellen wie beispielsweise dem Hausarztmodell oder einem HMO-Modell hat der Gatekeeper (engl. Türöffner) eine Schlüsselrolle: Er entscheidet, ob eine Patientin, ein Patient an einen Spezialarzt zu überweisen ist.

→ Hausarztmodell; → HMO

 

Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren.

Nachahmer-Medikamente. Ein Generikum entspricht in seiner Zusammensetzung, Menge, Dosierung und galenischer Form dem Originalpräparat. Nach Patentablauf des Originalpräparats können solche Nachahmerpräparate angeboten werden. Generika müssen in der Regel billiger angeboten werden als die entsprechenden Originalprodukte, da deren Hersteller keinen Forschungsaufwand abgelten müssen.

Globalbudgets sind staatlich verordnete Ausgabenobergrenzen in einem bestimmten Bereich. Bezogen auf das Gesundheitssystem, könnten in verschiedenen Leistungsbereichen verbindliche Zielvorgaben zur Dämmung des Kostenwachstums festgelegt werden. Denkbar wäre ein degressives Entschädigungsmodell: Ärzte oder Spitäler erhielten Kosten- oder Mengenvorgaben. Würden diese überschritten, reduzierten sich die Tarife für ärztliche Leistungen im Folgejahr automatisch um einen im Voraus festgelegten Faktor.

Groupement romand des services de santé publique:

Ständige Arbeitsgruppe der Konferenz der Gesundheits- und Sozial-Angelegenheiten der Westschweizer Kantone, vereinigt die Vorsteher/-innen der Gesundheitsämter.

 

Soziale Krankenversicherung bzw. obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP). Die Grundversicherung ist für alle Einwohnerinnen und Einwohner in der Schweiz obligatorisch. Sie deckt die medizinische Grundversorgung der Bevölkerung ab, bei Krankheit, Mutterschaft und Unfall.

→ Obligatorium /OKP; → KVG; → Soziale Krankenversicherung

 

Leitlinien zur Ausführung verabredeter bzw. vereinbarter medizinischer Behandlungsabläufe und Interventionen.

Wählt eine versicherte Person ein Hausarztmodell, verzichtet sie auf die freie Arztwahl. Im Krankheitsfall konsultiert sind in der Folge zuerst ihren Hausarzt. Dieser berät sie über den Beizug eines allfälligen Spezialisten, den Eintritt ins Spital oder allfällige chirurgische Eingriffe und steuert das Behandlungsgeschehen über die ganze Behandlungskette. Ausgenommen von der Einschränkung sind jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen sowie Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt.

→ Gatekeeper / Gatekeeping

 

Kosten für den Aufenthalt im Heim, die nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; (->Pflegetaxe)

 

Der vom Heim insgesamt in Rechnung gestellte Betrag für Aufenthalt, Pflege und Betreuung.

 

Heilmittelgesetz

Das hygienisch-mikrobiologische Institut (HMI) des Kantonsspitals Luzern stellt das innerschweizerische Kompetenzzentrum für Abklärungen und Fragestellungen im Bereich der Infektionskrankheiten und der Hygiene dar. Seine Laboratorien sind vom Bundesamt für Gesundheit anerkannt.

«Health Maintenance Organization». HMO's sind Gruppenpraxen mit Ärzten aus verschiedenen Fachbereichen und weiterem medizinischen Personal. In einem HMO-Versicherungsmodell lässt sich der Patient von einem ausgewählten HMO-Arzt betreuen, welcher allfällige externe Behandlungen durch Spezialisten und Spitäler koordiniert und organisiert. Dadurch werden Doppelbehandlungen vermieden, Behandlungsabläufe optimiert und unnötige Behandlungskosten vermieden.

→ Besondere Versicherungsformen; → Integrierte Versorgung

 

International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems -

 

Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme: erfasst medizinische Diagnosen. In der Schweiz müssen die ICD-10-Codes für Statistikzwecke erfasst werden. Der ICD-10-Code findet im TARMED in modifizierter Form Anwendung.

 

Unter Inkasso versteht man das Eintreiben ausstehender Gelder.

Das Kapitaldeckungsverfahren besteht darin, dass Ausgaben, die aus bestimmten Rechtsverhältnissen künftig zu erwarten sind, durch Bereitstellung entsprechender Kapitalien vorausfinanziert werden. Es führt zur Bildung von Fonds, im Gegensatz zu Umlageverfahren, wo die Ausgaben gleichsam Zug um Zug durch die Einnahmen gedeckt werden.

Unter Komplementärmedizin versteht man alternative Therapiemethoden und diagnostische Konzepte, die sich als Alternative oder Ergänzung zu wissenschaftlich begründeten Behandlungsmethoden der Schulmedizin verstehen. Dazu gehören beispielsweise Akupunktur, Arzneimitteltherapien der traditionellen chinesischen Medizin oder die klassische Homöopathie. Welche komplementärmedizinischen Leistungen durch die obligatorische Grundversicherung vergütet werden, ist in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) abschliessend geregelt.

 

Beinhaltet alle ärztlichen Leistungen, die der Facharzt in seiner Praxis ohne oder mit einfachen Hilfsmitteln (etwa Inhalt 'Besuchskoffer') am Patienten hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen erbringt, derentwegen dieser zum Facharzt kommt, bzw. gebracht wird und hinsichtlich der Beschwerden und Erscheinungen, die während der gleichen Behandlungsdauer auftreten.

 

Beinhaltet Begrüssung, Verabschiedung, nicht besonders tarifierte Besprechungen und Untersuchungen, nicht besonders tarifierte Verrichtungen (z.B.: bestimmte Injektionen, Verbände usw.), Begleitung zu und Übergabe (inkl. Anordnungen) an Hilfspersonal betreffend Administration, technische und kurative Leistungen, Medikamentenabgabe (in Notfallsituation u/o als Starterabgabe), auf Konsultation bezogene unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge.

 

Der Kontrahierungszwang – auch Vertragszwang genannt – beschränkt die Vertragsfreiheit zwischen dem Krankenversicherer und dem Leistungserbringer. Die Krankenversicherer sind verpflichtet, die durch den Leistungserbringer erbrachten Leistungen zu vergüten, sofern dieser die gesetzlichen Zulassungsbedingungen erfüllt.

Beim Kostenerstattungsprinzip vergütet der Versicherer der versicherten Person die effektiv entstandenen Behandlungskosten. Mit der Einreichung des Rückforderungsbelegs bestätigt der Patient seinem Versicherer die Korrektheit der erbrachten Leistung, worauf der Versicherer diese auf ihre Konformität in Bezug auf das Krankenversicherungsgesetz prüft und die Rückvergütung vornimmt → Tiers garant. Auftraggeber der Leistung und folglich Schuldner der Rechnung bleibt die versicherte Person

→ Naturalleistungsprinzip.

 

Die durch die Versicherer vergüteten Bruttokosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – pro Kopf der Versicherten und pro definierter Zeiteinheit ? dürfen sich gegenüber einem festgelegten Basisjahr nicht verändern.

Krankenversicherer, Unfallversicherer, Staat, private Haushalte usw.

Bundesgesetz über die Krankenversicherung, in Kraft seit 1. Januar 1996. Zuvor galt das Kranken- und Unfallversi-cherungsgesetz (KUVG).

Personen oder Organisationen, die Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) er-bringen und abrechnen. Der Gesetzgeber unterscheidet drei Kategorien von Leistungserbringern: Personen, die direkt tätig werden können (z.B. Ärzte, Chiropraktoren, Hebammen), Personen, die auf Anordnung tätig werden können (z.B. Physiotherapeuten) sowie Institutionen (z.B. Spitäler, Geburtshäuser, Pflegeheime).

 

Dokumentation der effektiv erbrachten Leistungen, als Basis für die Kostenrechnung.

Leistungserfassung in der Pflege.

Leistungsorientierte Abgeltung: Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten von verschiedenen Apothekerleistungen weitgehend unabhängig vom Preis. Dazu zählen namentlich die Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung (Medikamentencheck, Bezugscheck), der Notfalldienst, der Ersatz eines Originalpräparates durch ein Generikum sowie die ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme von Arzneimitteln.

Steuerungsmodell im Gesundheitswesen. Die freie Arztwahl wird zugunsten von geplanten, vertraglich geregelten Abläufen eingeschränkt, um Kosten zu senken und die Versorgungsqualität der Patienten zu erhöhen. Patienten können sich freiwillig einem Managed-Care-Modell anschliessen, zum Beispiel HMO-Praxen → Hausarztmodell; → HMO; → Besondere Versicherungsformen

 

Medizinische Informations- und Beratungszentren. Patienten mit Krankheitssymptomen oder medizinischen Fragen können hier bei Ärzten und medizinischen Fachpersonen telefonisch Rat einholen und mit ihnen das weitere Vorgehen besprechen. Ziel ist die Optimierung der Patientenbetreuung. Diese Anbieter erheben jedoch nicht den Anspruch, einen Arztbesuch zu ersetzen.

Liste der von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Pflichtleistung zu vergütenden Mittel und Gegenstände.

(Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]).

 

Modell integrierte Patientenpfade -

Der Behandlungsablauf einer definierten, homogenen PatientInnen-Gruppe auf der Basis von klinikeigenen Standards dient als Grundlage für Qualitätsmanagement und Kostenermittlung und somit auch für die Abgeltungssysteme.

 

Bei diesem Vergütungssystem bezahlt eine einzige Quelle. Im Gegensatz dazu steht die duale Finanzierung, wo zwei Quellen für die Vergütung verantwortlich sind. Bei den Spitälern ist dies momentan der Fall: Hier sind Kantone und Versicherer für die Abgeltung zuständig.

Moralische Versuchung: Individuen verhalten sich aufgrund ökonomischer Fehlanreize verantwortungslos oder leichtsinnig und verstärken damit ein Risiko. In der Krankenversicherung beispielsweise unterscheidet man Moral Hazard aufgrund einer direkten Verhaltensänderung beim Versicherten (der Patient konsultiert z.B. nun öfter einen Arzt) oder beim behandelnden Arzt (ein gut versicherter Patient wird umfangreicher behandelt).

Die medizinische Leistung wird vom Versicherer in Auftrag gegeben und entsprechend gelenkt. Der Versicherer hat die Möglichkeit, die Leistung selber zu erbringen – zum Beispiel in einer eigenen Klinik – oder an Dritte zu übertragen. Er nimmt dadurch direkten Einfluss auf den Ablauf und die Entwicklung von Behandlungen und medizinischen Massnahmen. Die Unfallversicherung basiert auf dem Naturalleistungsprinzip.

Von einem Netzwerk oder einem (integrierten) Versorgungsnetz spricht man dann, wenn sich Leistungserbringer zusammenschliessen, um ihre Leistungen und Tätigkeiten zu koordinieren. Die Bandbreite reicht dabei von einfachen Qualitätszirkeln bis zu Gesundheitsversorgungsunternehmen, deren Angebote alle KVG-Leistungen beinhalten, namentlich auch der Spitalsektor.

Sämtliche nicht vom Gesetz erfassten Leistungen können Gegenstand von Zusatzversicherungen sein. Bei Nichtpflichtleistungen entfällt der Tarifschutz.

(->Pflichtleistungen)

 

Die soziale Krankenversicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung. Die Krankenpflegeversicherung ist für die gesamte Bevölkerung obligatorisch (Art. 3 KVG). Das Versicherungsobligatorium ist notwendig, um die Solidarität zu gewährleisten. Es verhindert ausserdem die Auferlegung von Versicherungsvorbehalten oder die Prämienungleichheit von Männern und Frauen. Der obligatorische Charakter der Versicherung schliesst die Konkurrenz der Versicherungsträger untereinander nicht aus.

(->Soziale Krankenversicherung)

 

Der Patientenpfad beschreibt den Ablauf der Behandlung eines definierten Leidens auf der Basis von Behandlungsleitlinien. Er wird mittels Standardisierung von Prozess-Elementen (Komponenten) und Einzelleistungen nach dem Baukastenprinzip modular erstellt. Patientenpfade zeigen auf, welche Leistungen von der prästationären Abklärung über die Patientenaufnahme, die Diagnostik, die Therapie, den Austritt bis hin zu den poststationären Massnahmen erbracht werden.

• Kosten für Pflegeleistungen im Heim, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;

(->Heimtaxe)

 

 

• der vom Heim in Rechnung gestellte Betrag für Pflege und Betreuung.

 

Gesetzlich verbindlich und erschöpfend definierter Leistungskatalog (gemäss Art. 24 - 31 KVG). Das Recht auf Leistungen der Grund-versicherung haben die PatientInnen in jedem Fall.

(->Nichtpflichtleistungen)

 

Prestations médicales dans le TARMED

Positivlisten werden nach KVG für Medikamente (->SL), Analysen (->ALT) sowie Mittel und Gegenstände (->MiGel) erstellt. Sie sind für die Krankenversicherer gesetzlich bindend. Der Bundesrat lässt sich dabei durch Fachkommissionen beraten. Dies ermöglicht ihm, bei der Erstellung des Leistungskatalogs gleichzeitig die Entwicklung in der Medizinwissenschaft und die Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die Versicherung zu berücksichtigen.

Die Prämie ist die Gegenleistung des Versicherungsnehmers für die Gewährung des Versicherungsschutzes durch den Versicherer. Aufgrund von Kostenunterschieden können kantonale und regionale Prämienabstufungen gemacht werden. Für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) muss der Versicherer eine tiefere Prämie festsetzen. Dasselbe können Versicherer für ihre Versicherten tun, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Die Prämien werden für jede Versicherungsart separat und in der Regel monatlich erhoben.

Die Beiträge des Bundes an die Krankenversicherung werden ausschliesslich zur individuellen Verbilligung der Prämien nach der wirtschaftlichen Situation der Versicherten verwendet. Die dafür vorgesehenen Beiträge des Bundes gehen zunächst an die Kantone. Die Kantone haben den auf sie entfallenden Anteil am Bundesbeitrag um mindestens die Hälfte des Betrages, den der Bund aufbringt, aus eigenen Mitteln zu erhöhen.

Schweizerische Kommission für Qualitätssicherung im medizinischen Labor. QUALAB ist eine partnerschaftliche Organisation gemäss gesetzlichen Qualitätsanforderungen und stützt sich ab auf Verträge zwischen den nationalen Verbänden der Versicherer (santésuisse und MTK) sowie der Leistungserbringer (FAMH, H +, FMH, SAV).

Commission suisse pour l'assurance-qualité dans le laboratoire médical. QUALAB est une organisation partenariale selon les exigences légales en matière de qualité et s'appuie sur des contrats entre les associations nationales des assureurs (santésuisse et CTM) et les fournisseurs de prestations (FAMH, H +, FMH, SSPH).

Seit dem 1. Januar 2012 gelten neue Vorschriften zu risikobasierten Reserven für die Krankenversicherer (Art. 78, 78a, 78b, 78c KVV). Bisher wurden die Mindestreserven in Prozenten der Prämieneinnahmen festgelegt. Neu müssen die Reserven eine Mindesthöhe aufweisen, die den Risiken jedes einzelnen Krankenversicherers entspricht.

 

Ein KVG-Solvenztest soll beurteilen, wie hoch die Risiken der Krankenversicherer sind und in welchem Ausmass die Versicherer in der Lage sind, diese Risiken zu tragen. Der Solvenztest für die Krankenversicherer trägt den Besonderheiten der sozialen Krankenversicherung Rechnung, namentlich der Freizügigkeit der Versicherten verbunden mit einem Aufnahmezwang durch die Versicherer, den einheitlichen Leistungen sowie dem Risikoausgleich.

 

Die Details zum KVG-Solvenztest sind auf www.bag.admin.ch/solvenztest zu finden.

(Quelle: BAG)

 

Zwischen den Krankenversicherern bestehen grosse Unterschiede in der (->) Risikostruktur. Die Wahlfreiheit der Versicherten ist nicht in der Lage, diese Unterschiede auszugleichen. Der Risikoausgleich beruht auf der objektiv festgestellten Risikostruktur: Verglichen wird die durchschnittliche Bevölkerungsstruktur nach Alter und Geschlecht mit der entsprechenden Struktur eines Versicherers. Seit dem Jahr 2012 wird auch ein Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mehr als drei aufeinander folgenden Nächten für die Ermittlung eines erhöhten Krankheitsrisikos berücksichtigt. Versicherer mit einer vergleichsweise günstigen Struktur haben dem Ausgleichsfonds eine Abgabe zu entrichten, die Versicherern mit einer vergleichsweise ungünstigen Struktur zu Gute kommen. Die Durchführung des Risikoausgleichs ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung (Art. 18 KVG).

Zusammensetzung der Versicherten einer Krankenkasse, betrachtet nach Indikatoren, die Aussagekraft bezüglich des Erkrankungsrisikos haben. Im Risikoausgleich, wie er zurzeit in Kraft ist, sind die Kriterien der Risikostruktur Alter und Geschlecht sowie, neu seit 2012, ein Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mehr als drei aufeinander folgenden Nächten.

Jeder Versicherer ist verpflichtet, für unerledigte Versicherungsfälle Rückstellungen zu bilden. Zur Beurteilung des Rückstellungs-bestandes dient die Rückstellungsquote. Diese gibt den Prozentsatz der Rückstellungen gemessen an den Nettoleistungen wieder. Üblicherweise bewegen sich die Rückstellungsquoten der Versicherer, je nach versicherungstechnischem Risiko zwischen 20 und 30 Prozent des Prämienvolumens. Der individuelle Rückstellungsbedarf eines Versicherers hängt jedoch davon ab, wie schnell die Rechnungen beim Versicherer eintreffen und dort abgerechnet werden.

(Quelle: BAG)

 

(->Komplementärmedizin)

Von den Kantonen zu leistender Beitrag an Spitalbehandlungen von Zusatzversicherten, welcher der Höhe des Kantonsbeitrags an Versicherte ohne Zusatzversicherung entspricht.

 

Versicherte, die sich in Halbprivat- und Privatabteilungen von Spitälern behandeln lassen, können einen Beitrag aus der Grundversicherung (= Sockelbeitrag) beanspruchen.

(Quelle: RKUV 3/1999)

 

Die soziale Krankenversicherung ist ein Zweig der Schweizer Sozialversicherungsgesetzgebung. Die soziale Krankenversicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (->OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG. Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung berechtigten Versicherer sind verpflichtet, beide Versicherungsarten anzubieten. Die soziale Krankenversicherung deckt nicht nur Krankheit ab, sondern auch Mutterschaft und subsidiär Unfall. Unfälle sind nur gedeckt, soweit sie nicht von einer obligatorischen oder privaten Unfallversicherung übernommen werden.

(->Obligatorium)

 

Nach der Zulassung eines neuen Medikamentes durch Swissmedic (->) kann eine Firma die Aufnahme dieses Medikaments in die Spezialitätenliste des Bundes durch das BAG beantragen. Die SL ist eine Positivliste (->). Medikamente, die in der SL stehen, müssen von den Krankenversicherern vergütet werden, sofern sie vom Arzt verschrieben worden sind.

Der Tarif ist Instrument für die Bemessung der Leistung. Die drei hauptsächlichen Tarifarten sind:

• Zeittarif

• Einzelleistungstarif (->TARMED)

• Pauschaltarif.

Den Pauschaltarif kennt man heute insbesondere bei der Abgeltung der Spitalaufenthalte (Swiss DRG bzw. Fallpauschalensystem).

 

Die Leistungserbringer halten die vereinbarten Preise und Tarife ein und dürfen keine weiteren Vergütungen berechnen.

Vertrag zwischen Leistungserbringern und Versicherern über Tarife und Preise, der vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundesrat) festgesetzt wird. Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.

Gesamtschweizerisch geltender Einzelleistungstarif für die ambulante Arztleistung in der freien Praxis und im Spital. TARMED katalogisiert den heutigen Stand der ärztlichen Technik in rund 4600 Positionen. Jede Leistungsposition ist unterteilt in eine technische Leistung (->TL) und in eine ärztliche Leistung (->AL). Jede Position schreibt eine bestimmte Arzt-Dignität (->Dignität) vor.

Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn. Der Versicherer (Tiers, Dritter) erstattet der versicherten Person die Kosten.

Der Versicherer (Tiers) schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn direkt.

Die soziale Krankenversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren durchgeführt: Die laufenden Ausgaben sind grundsätzlich durch die laufenden Einnahmen zu decken. Die Versicherer haben also ihre Prämien so festzusetzen, dass sie damit die für die gleiche Periode geschuldeten Leistungen decken können.

(->Kapitaldeckungsverfahren)

 

Die Zuverlässigkeit (eines Instruments) wissenschaftlich prüfen.

Etwas für rechtsgültig erklären.

Die Gültigkeit eines wissenschaftlichen Ergebnisses oder von Daten überprüfen.

 

Versicherungsvertragsgesetz. Die freiwilligen Zusatzversicherungen (->) sind dem Versicherungsvertragsgesetz unterstellt. Ausnahme: die fakultative Taggeldversicherung nach KVG.

Sämtliche Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 KVG). Eine Leistung soll von der Versicherung nur getragen werden, wenn sie alle drei Kriterien gleichzeitig erfüllt.

Heilungs- und Pflegekosten, die über die Leistungen des Grundbereichs (->Obligatorium; ->soziale Krankenversicherung) hinausgehen bzw. nur teilweise übernommen werden, können durch Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Die wichtigsten Zusatzdeckungen umfassen:

 

• die Behandlung in einer Privat- oder Halbprivatabteilung eines Spitals;

• die Ausrichtung eines Taggeldes bei Krankheit oder bei Spitalaufenthalt;

• Behandlungsmethoden und zusätzliche Pflegeleistungen, die durch den Grundversicherungsbereich nicht abgedeckt werden.

 

Ärztliche Leistungen im TARMED