Le rôle des assureurs-maladie suisses

Les assureurs-maladie suisses garantissent à la population la protection nécessaire en cas de maladie, d’accident et de maternité. Ils proposent aussi bien l’assurance obligatoire des soins et d’indemnités journalières que des assurances complémentaires selon les besoins des personnes assurées. Près des deux cinquièmes de toutes les dépenses de santé en Suisse sont financées par l’assurance obligatoire des soins.

Les assureurs-maladie concluent des conventions avec les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins, pharmaciens, établissements médico-sociaux, organisations de soins à domicile, etc.). Lors des négociations, ils cherchent à obtenir des prestations de qualité à des prix appropriés. Grâce à leurs statistiques et à l’échange des données voulus par le législateur, les assureurs-maladie disposent d’importantes sources d’informations pour une planification répondant aux besoins et pour continuer à améliorer notre système de santé. La majorité des 59 assureurs-maladie ne sont pas actifs à l’échelon de tout le pays.

D’après les chiffres de l’OFSP, les prestations d’assurance de tous les assureurs-maladie ont atteint près de 29 milliards de francs en 2014. Les assureurs-maladie ont des frais administratifs peu élevés (environ 4,9 % des dépenses), inférieurs à ceux des assureurs-accidents et surtout à ceux des compagnies d’assurance privées.

Les assureurs-maladie – et par la même le groupe santésuisse – se considèrent comme les ambassadeurs des assurés en Suisse: par le biais des négociations contractuelles, du contrôle des factures, des comparaisons de prix des médicaments avec l’étranger, de l’évaluation de l’économicité et du contrôle des tarifs, ils contribuent à atténuer la hausse des coûts dans l’assurance de base.

Un employeur et un formateur important

Les assureurs-maladie suisses proposent une large palette d’emplois intéressants et variés. Ils comptent parmi les employeurs les plus importants de notre pays. Ils emploient une partie des 5,1 % de personnes qui travaillent dans le système de santé en Suisse. santésuisse contribue à former chaque année quelque 80 apprentis.

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Quelles prestations sont couvertes par l’assurance de base?

L’assurance obligatoire des soins propose un catalogue complet de prestations, qui place le système suisse d’assurance-maladie et d’approvisionnement en soins parmi les meilleurs au monde.  

Les prestations d’assurance des caisses-maladie sont décrites dans les dispositions légales et comprennent les prestations suivantes:

  • Examens et traitements réalisés par des médecins et des chiropracteurs
  • Prestations d’autres fournisseurs de prestations reconnus prescrites par un médecin
  • Traitement et soins à l’hôpital
  • Mesures de soins à domicile (Spitex) ou en EMS
  • Produits, analyses, médicaments prescrits par un médecin
  • Prestations en cas de maternité
  • Traitement dentaire (limité dans l’assurance de base aux maladies graves et non évitables des dents)
  • Contributions aux cures thermales, aux frais de transport et de sauvetage
  • Traitements à l’étranger (en cas d’urgence)
  • Prestations de prévention médicale définies

Les assureurs-maladie accordent une grande importance à un suivi et à des conseils approfondis pour leurs assurés. Les informations fournies aux assurés et aux patients doivent les inciter à se montrer responsables car il vaut mieux prévenir que guérir.

Grâce à leur offre de modèles alternatifs d’assurance (managed care, HMO, modèle du médecin de famille, etc.), les assureurs-maladie encouragent la qualité et l’économicité des traitements. Les assurés profitent en plus de primes plus basses.

Les assurances complémentaires couvrent notamment les coûts des séjours en division privé et semi-privée des hôpitaux ainsi que d’autres prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base. Grâce à leur offre d’assurances complémentaires, les assureurs-maladie répondent ainsi aux souhaits et besoins individuels de leurs clients, et contribuent à une couverture d’assurance optimale.

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Convention de libre passage pour l’assurance collective d’indemnités journalières maladie en vigueur depuis le 1er janvier 2006

Depuis le 1er janvier 2006, une nouvelle version de la convention de libre passage est en vigueur pour l’assurance collective d’indemnités journalières de maladie. L’actuelle convention de libre passage du 1er janvier 2002 entre l’ASA et santésuisse a été résiliée pour le 31 décembre 2006.

Convention concernant l'obligation d'avancer les prestations en assurance-maladie selon LCA

En cas de sinistre impliquant des dommages corporels, il y a souvent des doutes sur la question de savoir si ces dommages sont la conséquence d'un accident, d'une maladie professionnelle ou d'une autre maladie. Or, leur qualification est décisive pour savoir s'il incombe à l'assurance-accidents ou à l'assurance-maladie d'allouer des prestations. Il existe le risque que des décisions contradictoires soient prises par les différents fournisseurs de prestations relevant du secteur de l’assurance-accidents et de celui de l’assurance-maladie.

L’obligation d’avancer ou de rembourser des prestations se trouve bien réglée pour les assureurs sociaux entre eux, p. ex. dans la LAMal, la LAA ou la LPGA, mais aucune disposition analogue n’existe pour l’assurance-maladie privée. A son tour, cette absence de coordination peut avoir pour effet que les lésés doivent patienter longtemps avant de toucher les prestations dues. Dans un but de protection des lésés, les assureurs-maladie et les assureurs privés se sont mis d’accord pour régler ce conflit de compétences en faveur des lésés, car même s'il est limité dans le temps, un tel conflit exerce un impact négatif (personne ne s'estime compétent). Tel est le but de cette convention qui régit l'obligation d'avancer des prestations jusqu'à la clarification définitive du cas.

Peuvent adhérer à la convention toutes les compagnies d’assurances exerçant en Suisse dans les branches de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents. La SUVA a également adhéré à cette convention. Cette convention ne pose aucun problème au regard du droit des cartels, car elle sert uniquement à coordonner et à simplifier la gestion des sinistres.