Etablissements médico-sociaux

Le nouveau régime de financement des soins introduit en 2011 règle le financement des prestations dans les EMS. santésuisse apporte son soutien aux EMS au niveau de la collaboration administrative.

La Constitution stipule que la Confédération et les cantons s’engagent à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé. En 1996, les soins sont devenus une prestation obligatoire de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et ont été intégralement pris en charge par les assureurs-maladie. En raison de l’explosion des coûts qui en a résulté, trois parties se partagent les coûts des soins depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins en 2011: les caisses-maladie, l’Etat et – dans la mesure du possible – les patients. Il n’en va pas de même en ce qui concerne la prise en charge des personnes dépendantes: ces coûts sont toujours à la charge des patients.  

A partir du moment où une personne n’est plus autonome, elle entre dans un EMS. Les prestations de soins reposent sur un tarif horaire, ce qui signifie que l’on se base sur le temps requis pour le traitement médical ou les soins. Les assureurs-maladie versent une contribution aux coûts fixée par la Confédération. Dans les EMS, cette contribution dépend du degré de gravité de la dépendance. Celui-ci est converti en minutes de soins nécessaires par jour. Les besoins varient entre 20 et plus de 220 minutes de soins par jour, les montants qui sont pris en charge par les assurances-maladie fluctuant entre 9 et 108 francs par jour. Le canton, les communes et éventuellement d’autres assurances sociales prennent en charge les coûts restants.

Bombe démographique à retardement

Deux évolutions majeures vont avoir une forte incidence sur le domaine des soins à l’avenir: d’une part, l’espérance de vie ne cesse de croître et nous avons besoin de soins plus longtemps. D’autre part, la génération des baby-boomers atteint l’âge de la retraite. Or, elle compte bien plus de personnes que les générations suivantes. La question de savoir qui va payer à l’avenir les «soins nécessaires» se pose donc dans la perspective de l’évolution démographique. Selon les experts, les coûts des maisons de retraite, des EMS et des organisations d’aide et de soins à domicile devraient augmenter d’au moins 50 % d’ici 15 ans, certains estimant même qu’ils devraient doubler.

Cette évolution démographique représente un défi financier et organisationnel de taille. Par ailleurs, il s’avère que la plupart des personnes souhaitent pouvoir continuer de vivre chez elles le plus longtemps possible, comme le montre la hausse des prestations d’aide et de soins à domicile par comparaison avec les EMS.

Cette évolution est problématique pour les assureurs-maladie, étant donné que les tarifs des soins ambulatoires sont supérieurs à ceux des EMS.

Négocier pour une bonne collaboration

Les tarifs des soins étant fixés par la Confédération, les assureurs-maladie négocient dans ce domaine des accords administratifs qui règlent la collaboration entre les assureurs-maladie et les EMS. La qualité des prestations dans le domaine des soins n’est pas encore suffisamment documentée. Des mesures s’imposent.