Le nouveau régime de financement des soins introduit en 2011 règle le financement des prestations dans les EMS. santésuisse apporte son soutien aux EMS au niveau de la collaboration administrative.
La Constitution stipule que la Confédération et les cantons s’engagent à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé. En 1996, les soins sont devenus une prestation obligatoire de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et ont été intégralement pris en charge par les assureurs-maladie. En raison de l’explosion des coûts qui en a résulté, trois parties se partagent les coûts des soins depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins en 2011: les caisses-maladie, l’Etat et – dans la mesure du possible – les patients. Il n’en va pas de même en ce qui concerne la prise en charge des personnes dépendantes: ces coûts sont toujours à la charge des patients.
A partir du moment où une personne n’est plus autonome, elle entre dans un EMS. Les prestations de soins reposent sur un tarif horaire, ce qui signifie que l’on se base sur le temps requis pour le traitement médical ou les soins. Les assureurs-maladie versent une contribution aux coûts fixée par la Confédération. Dans les EMS, cette contribution dépend du degré de gravité de la dépendance. Celui-ci est converti en minutes de soins nécessaires par jour. Les besoins varient entre 20 et plus de 220 minutes de soins par jour, les montants qui sont pris en charge par les assurances-maladie fluctuant entre 9 et 108 francs par jour. Le canton, les communes et éventuellement d’autres assurances sociales prennent en charge les coûts restants.
Deux évolutions majeures vont avoir une forte incidence sur le domaine des soins à l’avenir: d’une part, l’espérance de vie ne cesse de croître et nous avons besoin de soins plus longtemps. D’autre part, la génération des baby-boomers atteint l’âge de la retraite. Or, elle compte bien plus de personnes que les générations suivantes. La question de savoir qui va payer à l’avenir les «soins nécessaires» se pose donc dans la perspective de l’évolution démographique. Selon les experts, les coûts des maisons de retraite, des EMS et des organisations d’aide et de soins à domicile devraient augmenter d’au moins 50 % d’ici 15 ans, certains estimant même qu’ils devraient doubler.
Cette évolution démographique représente un défi financier et organisationnel de taille. Par ailleurs, il s’avère que la plupart des personnes souhaitent pouvoir continuer de vivre chez elles le plus longtemps possible, comme le montre la hausse des prestations d’aide et de soins à domicile par comparaison avec les EMS.
Cette évolution est problématique pour les assureurs-maladie, étant donné que les tarifs des soins ambulatoires sont supérieurs à ceux des EMS.
Les tarifs des soins étant fixés par la Confédération, les assureurs-maladie négocient dans ce domaine des accords administratifs qui règlent la collaboration entre les assureurs-maladie et les EMS. La qualité des prestations dans le domaine des soins n’est pas encore suffisamment documentée. Des mesures s’imposent.
Dans les années à venir, l’évolution démographique entraînera une hausse des besoins en prestations de soins. La politique en la matière doit donc se concentrer sur la sécurité de l’approvisionnement à long terme. Mettre l’accent uniquement sur les infirmiers diplômés ne résoudra pas le problème.
Compétences clairement définies - Oui à un frein aux coûts - Défi démographique
Trois solutions informatiques différentes sont actuellement utilisées pour déterminer les besoins en soins dans les établissements médico-sociaux suisses. Cette disparité provoque une inégalité de traitement des patients ainsi que des coûts supplémentaires injustifiés pour les payeurs de prime. Il devient donc urgent d’harmoniser le système.
Du point de vue des coûts globaux, santésuisse se réjouit du transfert prévu des cas de soins légers des EMS vers le secteur ambulatoire. Le rapport ne présente pas l'impact financier de l’adaptation au 1er janvier 2020 des contributions aux EMS et organisations d’aide et de soins à domicile / infirmiers. En outre, la prévision des besoins et la planification des lits correspondants devraient tenir compte du fait que les personnes âgées restent indépendantes de plus en plus longtemps et qu'elles ont besoin plus tard d'aide et de soins. En outre, il convient de présenter un éventuel potentiel de coordination de l'offre de lits avec d'autres cantons, en l’occurrence le canton de Berne.
santésuisse salue la nouvelle loi sur les soins et l'assistance. N'existe qu'en allemand
n'existe qu'en allemand santésuisse soutient pour l’essentiel le premier volet de mesures du Conseil fédéral pour réduire la hausse des coûts de la santé. Mais des adaptations s’imposent pour que cet objectif puisse réellement être atteint.
santésuisse rejette la proposition du DFI pour l'adaptation de l’ordonnance concernant les contributions aux soins et la détermination des besoins en soins. L'assurance-maladie obligatoire (OKP) contribue avec un montant fixe aux coûts des soins, la participation des patients est clairement définie et limitée à un maximum et les cantons prennent en charge le reste du financement. santésuisse ne voit donc aucun avantage à baisser les taux de contribution pour les soins ambulatoires tout en les augmentant pour les soins hospitaliers. L'adaptation des taux de contribution prévue à l'art. 7a OPAS est également contraire à la volonté du législateur et viole le principe de la neutralité des coûts conformément à la LAMal. L'adaptation proposée par le DFI ferait peser une charge supplémentaire de près de 100 millions de francs sur les assurés. Or l’assurance-maladie prend déjà en charge l'essentiel des coûts des soins de longue durée. santésuisse rejette également la proposition du DFI d’élargir les compétences du personnel infirmier car il y a lieu de craindre une augmentation du volume des prestations. Lors de sa séance du 9 mars 2018, le Conseil fédéral s'est prononcé en faveur du rejet de l'initiative populaire « Pour des soins infirmiers forts (initiative soins infirmiers) ». santésuisse refuse donc d'introduire des éléments centraux de l'initiative par voie d’ordonnance avant que le Parlement et les électeurs aient eu la possibilité de s'exprimer.
Jeter les bases du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires - En finir avec la « Chirurgie occasionnelle » - Plafonnement souhaité
Pendant des années, les payeurs de primes ont financé du matériel de soins bien qu'ils n’étaient pas tenus de le faire en vertu de la loi. C'est pourquoi le Tribunal administratif fédéral (TAF) a récemment jugé que cette pratique n’était pas admissible. Les assureurs-maladie ont donc adressé des demandes de remboursement aux EMS. Malheureusement sans succès puisqu’ils doivent maintenant exiger ces remboursements devant les tribunaux.
N'existe qu'en allemand: santésuisse considère que l’état des lieux et la planification des besoins sont compréhensibles et réalistes. Le rapport ne précise toutefois pas comment la planification a été coordonnée avec les cantons voisins de Berne et Vaud, ni ne contient d’indications sur le taux d’occupation des lits dans les établissements de soins de longue durée du canton et hors canton. Selon les chiffres de l’OFS, le taux d’occupation des lits dans les EMS du canton voisin de Berne est nettement plus bas que dans le canton de Fribourg. Une collaboration intercantonale pourrait s’avérer judicieuse.
Le Tribunal administratif fédéral (TAF) a rendu un arrêt important, attendu de longue date, le 1 er septembre 2017. Il s’agissait de déterminer si les établissements médico-sociaux (EMS) pouvaient facturer le matériel de soins utilisé pour les soins prodigués à leurs résidents en plus des montants forfaitaires pris en charge par les assureurs-maladie. tarifsuisse sa, qui représente plus de cinquante caisses-maladie, avait déposé un recours auprès du TAF. Ce dernier vient de donner raison aux assureurs-maladie.
n'existe qu'en allemand santésuisse soutient la révision de la loi sur les soins infirmiers, qui englobe essentiellement les éléments suivants: 1) le financement des soins et de la prise en charge des pensionnaires des homes et des EMS nécessitant des soins et/ou une prise en charge particulièrement intensifs, 2) toutes les communes doivent faire partie d’une région de planification, 3) le système d’évaluation des besoins passe de 16 à 12 échelons de soins.
n'existe qu'en allemand Die Annahmen, die der Kanton trifft, sowie die daraus gezogenen Rückschlüsse und Umsetzungspläne sind aus Sicht von santésuisse nachvollziehbar und folgerichtig. santésuisse verzichtet deshalb auf eine weitergehende detaillierte Stellungnahme.
n'existe qu'en allemand Aufgrund der demographischen Entwicklung ergibt sich in der Pflegeheimplanung Handlungsbedarf. santésuisse unterstützt das vom Regierungsrat bevorzugte Szenario B, das eine verstärkte Pflege zu Hause vorsieht. Mit der vorgeschlagenen Gleichbehandlung der Pflege von Menschen mit Behinderung und von Menschen in Pflegeheimen findet eine Kostenverlagerungen vom Kanton Richtung KVG und Gemeinden statt. Die Kostenverlagerung ist für die Versicherer und Versicherten problematisch. Sie wird sich negativ auf die Prämien auswirken und bringt keinen erkennbaren Gegennutzen. Die Frage der Abgrenzung zwischen IV und KVG für Institutionen auf der Pflegeheimliste findet nicht statt.
n'existe qu'en allemand
Ceux qui ont recours à des prestations de soins dans un autre canton que leur canton de résidence doivent à l’avenir savoir avec certitude quel canton se porte garant du financement résiduel. La Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil des Etats (CSSS-CE) propose une modification correspondante de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). santésuisse salue cette proposition.
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