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20.08.2019

Das Ausgleichsmodell im Umbruch

Risikoausgleich - wie weiter?

Die mit Abstand umfassendste – und komplexeste – Reform des Risikoausgleichs ist beinahe abgeschlossen. War’s das nun, oder geht die Suche nach dem perfekten Ausgleichsmodell weiter? Eine Einschätzung.

Um den Risikoausgleich wird seit dessen Einführung im Jahr 1993 gerungen. Anfangs war man überzeugt, dass der Ausgleichsmechanismus nur in einer ersten Phase nach Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) erforderlich sein würde: Dank der vollen Freizügigkeit der Versicherten, die jährlich die Krankenkasse wechseln können – selbst mit chronischen Leiden – würde sich die Risikostruktur der Versicherer angleichen.
Es zeigte sich allerdings rasch, dass die Wechselfreudigkeit der Versicherten überschätzt wurde. 2018 beispielsweise sind mehr als 93 Prozent von ihnen ihrer Kasse treu geblieben (siehe auch Bericht auf Seite 8). Klein ist die Bereitschaft zum Kassenwechsel insbesondere bei älteren Personen sowie bei Patienten mit chronischen Leiden. Zwischen den Krankenversicherern bestehen somit weiterhin grosse Unterschiede hinsichtlich der Morbidität ihrer Kunden. Das Parlament hat daher 2014 den Risikoausgleich nicht nur definitiv verankert, sondern gleichzeitig den Anstoss zur weiteren Verfeinerung der Ausgleichsformel gegeben.

Engmaschiger und enorm komplex

Zwar war bereits 2012 neben Alter und Geschlecht ein morbiditätsbasiertes Kriterium eingeführt worden: Der Ausgleichsbeitrag für die Versicherer wurde erhöht, wenn eine versicherte Person im Vorjahr mindestens drei Tage hospitalisiert war. Weil aber viele chronische Erkrankungen nicht zwingend mit einem stationären Aufenthalt einhergehen, wurden weitere Anpassungen nötig. Und so wird ab 2020 der Risikoausgleich um sogenannte «Pharmazeutische Kostengruppen» (PCG) ergänzt. Versicherte, deren im Vorjahr verschriebene Medikamente auf eine chronische Krankheit und damit auf ein erhöhtes Kostenrisiko hindeuten, werden beim Ausgleich speziell berücksichtigt. Diese mit Abstand umfangreichste Reform seit Einführung des Risikoausgleichs stellt enorme Anforderungen an die zu übermittelnden Daten und an den Datenschutz. Bis dato genügte es, wenn alle Versicherer der «Gemeinsamen Einrichtung KVG» gruppierte Angaben zu den Kosten ihrer Versicherten machten. So musste beispielsweise Krankenversicherer A melden, wie viele im Vorjahr hospitalisierte Bernerinnen im Alter von 51 bis 55 Jahren, ohne erhöhte Medikamentenausgaben, bei ihr versichert sind – und welche Kosten diese Risikogruppe verursacht hat. Neu basiert der Risikoausgleich auf Einzeldaten. Um ihn berechnen zu können, benötigt die «Gemeinsame Einrichtung» von jeder einzelnen Versicherungsnehmerin und jedem einzelnen Versicherungsnehmer die Angaben über alle im Vorjahr abgegebenen Medikamentenpackungen.

Risikoausgleich ist nicht Kostenausgleich

Da stellte sich rasch einmal die Frage nach dem Nutzen dieser Reform. Darf man davon ausgehen, dass der Risikoausgleich nun seine endgültige Form gefunden hat und die an ihn gestellten Erwartungen erfüllt sind? Oder ist diese Frage, so kurz vor der Einführung dieser jüngsten Reform, vermessen, weil deren Auswirkungen noch gar nicht absehbar sind? Die Antwort hängt unter anderem davon ab, welche Anforderungen an einen Risikoausgleich gestellt werden. Grundsätzlich sind sich Gesundheitsökonomen darin einig, dass der Risikoausgleich keinen Kostenausgleich darstellen sollte. Ein solcher würde bedeuten, dass die den Krankenkassen belasteten Kosten für Leistungen ausgeglichen werden: Vergütet Krankenkasse A Leistungen von 4000 Franken pro Kopf und liegen die durchschnittlichen Leistungen bei 3500 Franken, so würde sie für jeden Versicherten die Differenz von 500 Franken aus dem Risikoausgleich erhalten, während Krankenkasse B mit durchschnittlich 3000 Franken Risikoabgaben von 500 Franken leisten müsste. Ein solches «Vollkasko»-System torpedierte jeglichen Anspornzur Kostenkontrolle durch die Versicherer und ist daher unerwünscht. Dies ist denn auch der Grund, weshalb das heute bei uns gültige System nicht die Kosten, sondern die Risiken ausgleicht. Der Unterschied? Risiken sind die im Voraus erwarteten Kosten eines Versicherten, nicht dessen im Nachhinein bekannten effektiv vergüteten Leistungen. Die Herausforderung eines sinnvollen Risikoausgleichs liegt somit darin, für diese erwarteten Kosten brauchbare Annäherungen zu finden. Dabei müssen die verwendeten Informationen objektiv zu erheben sein. Die Versicherer selbst sollten sie nicht beeinflussen können. Letzteres ist eine grosse Einschränkung bei der Wahl der Einflussfaktoren: Ein oft diskutierter Vorschlag, einfach die Kosten des Vorjahres als Anhaltspunkt der Kosten des Folgejahres zu verwenden, scheiterte gerade an dieser Anforderung, denn auch in diesem Fall würde der Anreiz zur Kostenkontrolle wegfallen. Die Wahl der Einflussfaktoren ist daher bewusst auf Indikatoren der Morbidität gefallen, die kaum beeinflusst werden können: Alter, Geschlecht, Hospitalisierung und verschriebene Medikamente.

Taugliches System

Bezüglich der verwendeten Indikatoren kann davon ausgegangen werden, dass die massgebenden Risiken sehr weitgehend erfasst werden. Selbstverständlich werden einige Lücken bestehen bleiben, was aber kein grundsätzliches Problem darstellt. Der Risikoausgleich muss nicht jeden Einzelfall ausgleichen können, sonst landet man rasch wieder bei einem Kostenausgleich. Ziel des Ausgleichsmechanismus ist es, gezielte Risikoselektionsaktivitäten zu verhindern: Versicherer, die systematische Risikoselektion betreiben, sollen dafür finanziell nicht belohnt werden; Versicherer, die darauf verzichten, keine finanziellen Nachteile haben. Damit dieses Ziel erreicht werden kann, genügt es, wenn der Risikoausgleich Gruppen erfasst, die systematisch erhöhte Kosten verursachen. Es darf erwartet werden, dass dies mit der jüngsten Reform erreicht wird.

«Affaire à suivre»?

Lässt sich das Kapitel Risikoausgleich jetzt also ein für alle Mal ad acta legen? Wahrscheinlich nicht, denn bereits stehen neue Vorschläge zur  Weiterentwicklung des Systems im Raum. Hier eine Auswahl: Kostenbeteiligung: Der Risikoausgleich berücksichtigt die sogenannten Nettoleistungen, das heisst, die Leistungen abzüglich der Kostenbeteiligung der Versicherten. Die Kostenbeteiligung wiederum hängt davon ab, welche Franchisehöhe der  Versicherte gewählt hat. Versicherte mit hoher Franchise erscheinen daher «gesünder» als sie effektiv sind, da sie einen massgeblichen Teil der Kosten selbst bezahlen. Der Transfer zwischen Risikogruppen, die einen hohen Anteil an Versicherten mit hoher Franchise haben – zum Beispiel junge Versicherte – zu solchen mit geringem Anteil hoher Franchisen, ist daher überhöht. Dies mit einer paradoxen Folge: Entgegen weit verbreiteter Meinung sind ältere Versicherte für den Versicherer attraktiver als jüngere, wenn der Risikoausgleich berücksichtigt wird. Der Ausgleichsmechanismus führt nämlich zu einer Überkompensation des Alters. Diese könnte – wenigstens teilweise – korrigiert werden, wenn zur Berechnung statt der Nettoleistungen die Bruttoleistungen massgebend wären.

  • Unfalldeckung: Unterschiede im Leistungsumfang werden vom Risikoausgleich nicht erfasst. Rund die Hälfte der Versicherten hat die Unfalldeckung sistiert, da sie durch den Arbeitnehmer gegen Unfälle versichert sind. Unfallbedingte Heilungskosten werden somit bei der einen Hälfte der Versicherten für den Risikoausgleich erfasst, bei der anderen nicht. Auch dies führt letztlich zu einer Überkompensation der älteren Risikogruppen, da Menschen im Ruhestand die Unfalldeckung nicht sistiert haben. Dies könnte vermieden werden, wenn unfallbedingte Heilungskosten für den Risikoausgleich nicht anrechenbar wären.
  • Versicherungsmodell: Viele Versicherte haben ein Modell gewählt, dass im Hinblick auf eine effizientere Versorgung die Wahl der Leistungserbringer
    einschränkt, beispielsweise Modelle der integrierten Versorgung. Dies erlaubt Kosteneinsparungen im Umfang von zehn bis zwanzig Prozent. Auch dieser Effekt wird vom Risikoausgleich ausser Acht gelassen: Die betreffenden Versicherten erscheinen gesünder, da ihr Versorgungsmodell für tiefere Kosten sorgt. Es bestehen Vorschläge, wie die Ausgleichsformel angepasst werden kann, damit diese Einsparungen berücksichtigt und in Form von Prämienrabatten an die Versicherten der betreffenden Modelle weitergegeben werden können.
  • Hochkostenfälle: Auch mit der neuen Formel werden Patienten mit sehr hohen jährlichen Kosten vom Risikoausgleich nicht erfasst. Schon seit längerer Zeit wird daher diskutiert, ob für diese Fälle ein sogenannter Hochrisikopool geschaffen werden sollte. Dieser könnte, so ein neuer Vorschlag, mit Geldern alimentiert werden, welche die Kantone derzeit an die stationären Spitalaufenthalte bezahlen und die mit der Einführung der einheitlichen Finanzierung einer neuen Bestimmung zugeführt werden müssten. Allerdings wird dadurch für bestimmte Fälle eine Art Kostenausgleich geschaffen, was dem  Versicherungsprinzip widerspricht und den Anreiz zur Kostenkontrolle reduziert.

Die Grossreform, die derzeit abseits der öffentlichen Wahrnehmung die Krankenversicherer beschäftigt, ist ein Meilenstein in der Entwicklung des Risikoausgleichs. Allerdings wird die Diskussion über die Ausgestaltung des möglichst perfekten Ausgleichsmechanismus weitergeführt werden. Nachdem in
den letzten Jahren vor allem die Verfeinerung im Fokus stand, sollten künftig auch Vorschläge geprüft werden, wie man Überkompensationen gezielt  beheben kann.

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