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01.04.2019

Spannungsfeld Ethik und personalisierte Medizin

Wie viel darf ein Menschenleben kosten?

Aus ethischer Sicht stellt die personalisierte Medizin unsere Gesellschaft vor ganz neue Herausforderungen. Im Hinblick auf die zum Teil exorbitant hohen Behandlungskosten stellt sich nämlich immer öfter die Frage, wie viel ein einzelnes Menschenleben die Allgemeinheit kosten darf.

Der Fall sorgte für Schlagzeilen: Novartis hat ein Medikament gegen die spinale Muskelatrophie (SMA) entwickelt, eine seltene Muskelschwundkrankheit, mit der in der Schweiz pro Jahr etwa zwölf Babys geboren werden. Die Krankheit verunmöglicht es Neugeborenen, Impulse an ihre Muskeln zu senden. In ihrer schlimmsten Ausprägung erleben SMA-Kinder ihren zweiten Geburtstag oft nicht. Das neue Medikament soll nun das Leben der betroffenen Kinder massiv verbessern und um bis zu vierzehn Jahre verlängern – mit nur einer einzigen ambulanten Behandlung. Das Problem: Diese eine Behandlung kostet pro Patient rund vier Millionen Franken.

Dass diese Ankündigung hohe Wellen schlägt, versteht sich von selbst. Mediziner, Zulassungs- und Aufsichtsbehörden aber auch Krankenversicherer, sie alle müssen spätestens  jetzt Stellung beziehen, wie mit neuen, enorm teuren Therapiemöglichkeiten im klinischen Alltag umzugehen ist. Und unsere Gesellschaft muss sich indirekt der unbequemen Diskussion stellen, wie viel ein Menschenleben kosten darf. Eine heikle Frage, die infosantésuisse mit Dr. Ruth Baumann-Hölzle erörtert hat. Sie ist Mitbegründerin und Leiterin von «Dialog Ethik», dem unabhängigen, interdisziplinär tätigen Institut für Ethik im Gesundheitswesen der Stiftung Dialog Ethik.

infosantésuisse: Frau Baumann-Hölzle, fallen wir doch gleich mit der Türe ins Haus und fragen Sie als Ethikerin und Theologin: Darf ein Medikament,  welches das Leiden eines einzigen Menschen lindert, vier Millionen Franken kosten?

Ruth Baumann-Hölzle: Diese Frage wird im Zusammenhang mit teuren medizinischen Eingriffen oder Medikamenten immer wieder gestellt. Fakt ist, dass sich ein Menschenleben niemals mit Geld aufwiegen lässt, weil es schlicht keine Kriterien für den «Lebenswert» gibt. Anders ausgedrückt: Jedes Menschenleben ist gleich viel wert. Die Frage muss deshalb vielmehr lauten, nach welchen Kriterien lassen sich die in der Regel begenzt vorhandenen finanziellen Mittel – beispielsweise im Gesundheitssystem – fair verteilen. Dazu ist es unumgänglich, Wirksamkeit und Kosten einer medizinischen Behandlung in ein Verhältnis zu setzen und in der Folge Kosten-Nutzen-Schwellenwerte zu definieren. Aber genau hier stossen wir an Grenzen. Zum einen verweigert die Pharmaindustrie die dafür nötige Kostentransparenz, zum anderen fehlen einheitliche Standards zur Nutzenbewertung.

Wer definiert diesen Kosten-Nutzen-Schwellenwert?

In letzter Konsequenz die Politik. Es handelt sich hier um eine sozialpolitische Diskussion, die bis dato noch nicht ausreichend stattgefunden hat. Aber nochmals, diese ethische Debatte kann erst geführt werden, wenn wir Transparenz punkto Kosten und Wirksamkeit einer Behandlung haben. Und das ist heute nicht der Fall. Die Begründungen der forschenden Pharmaindustrie, wonach Forschungsaufwendungen im Gesamtzusammenhang zu sehen seien und nicht detailliert aufgeschlüsselt werden könnten, sind für mich nicht nachvollziehbar. Schliesslich wird von jedem noch so kleinen Betrieb verlangt, dass er Aufwände und Erträge detailliert ausweisen kann.

Macht es aus ethischer Sicht einen Unterschied, ob ein exorbitant teures Medikament die Lebensqualität eines Kindes verbessert oder diejenige eines alten Menschen?

Ganz klar nein. Ein altes Menschenleben ist genau gleich viel wert wie ein junges. Anders ausgedrückt: Es gibt keine Güterabwegung mit menschlichem Leben, so steht es übrigens auch in der Bundesverfassung. Wenn wir jetzt anfangen, an diesem Grundsatz zu rütteln, geraten wir ethisch auf die schiefe Bahn und landen schnell bei der sogenannten «Altersrationierung». Das könnte in letzter Konsequenz ganz allgemein dazu führen, dass auf teure Behandlungen nur Anrecht hat, wer aktiv einen Beitrag zum Bruttosozialprodukt leistet. Wir würden damit die Zugangsgerechtigkeit zur medizinischen Versorgung in Frage stellen und uns von jeglichen Solidaritätsgedanken verabschieden. Für mich ein absolutes Tabuthema.

Wird ein teures Heilmittel für eine seltene schwere Krankheit in der Schweiz offiziell zugelassen, geht dessen Verschreibung zulasten der Grundversicherung und somit zulasten der Prämienzahlenden. Wann ist der von der Gesellschaft noch akzeptierte Schwellenwert für eine medizinische Behandlung überschritten?

Schwellenwerte sind zu verhandeln. Im besten Fall nach einem wissenschaftlich anerkannten, einheitlichen Modell, dem Kostentransparenz und Wirksamkeitsbewertungen von Herstellern und Leistungserbringern zugrunde liegen. Erst dann sind informierte Entscheide überhaupt möglich.Grundsätzlich müsste gelten: Je einschneidender für den Patienten die krankheitsbedingten Einschränkungen sind, je wirksamer das dagegen eingesetzte Medikament ist, je höher können die von der Gesellschaft akzeptierten Kosten sein. Gleichwohl dürfen die festgelegten Schwellenwerte nicht überstiegen werden.

In einem vielbeachteten Urteil hat das Bundesgericht 2012 den Betrag von 100 000 Franken für ein gerettetes Leben als angemessen bezeichnet. Und damit einem Krankenversicherer recht gegeben, der die Behandlungskosten einer 70-jährigen Patientin mit dem Medikament «Myozyme» – Kostenpunkt 400 000 Franken – nicht übernehmen wollte. Ein für Sie nachvollziehbarer Entscheid?

Durchaus. Störend ist hingegen, wie der Entscheid aus Lausanne in der Folge «popularisiert » respektive medial unseriös interpretiert worden ist. Das Urteil des Bundesgerichts ist nachvollziehbar und sorgfältig begründet. Das Gericht hat nämlich keineswegs pauschal definiert, ein Menschenleben sei höchstens 100 000 Franken wert. Die Richter haben hingegen festgehalten,  dass die Kostenfrage medizinischer Behandlungen nicht auf die Seite geschoben werden kann, mit der blossen Behauptung, es seit ethisch oder rechtlich unzulässig, Kostenüberlegungen anzustellen, wenn es um die menschliche Gesundheit gehe. Sie waren der Auffassung, dass eine Leistung verweigert werden kann, wenn ein grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg besteht respektive das Kosten-/Wirksamkeitsverhältnis negativ beurteilt werden muss. Und das wiederum macht Sinn.

Wer entscheidet in einer idealen Welt darüber, ob ein Patient Anrecht hat auf die Vergütung einer extrem teuren medizinischen Behandlung? Eine staatliche Behörde? Eine Ethikkommission? Oder schlicht und einfach der behandelnde Arzt?

Sicher nicht der einzelne behandelnde Arzt oder die Ärztin. Zuständig für eine faire, solidarische Verteilung der Güter und Leistungen im Gesundheitswesen ist der Staat. In seiner Verantwortung liegt es, «Verteilungsregeln » zu definieren, basierend auf Kosten und Wirksamkeitsüberlegungen und zuvor festgelegten Schwellenwerten.

Welchen ethischen Grundsätzen müsste ein Medikamentenhersteller bei der Preisfestlegung eines Heilmittels für eine seltene Krankheit verpflichtet sein?

Grundsätzlich den eingangs erwähnten Schwellenwerten: Das Kosten-/Wirksamkeitsverhältnis soll den Preis bestimmen und zwar auf der Basis des  transparent ausgewiesenen Forschungsaufwands und den ebenso transparent dargelegten einheitlich eingesetzten Nutzenparametern. In einem öffentlich, solidarisch finanzierten Gesundheitswesen ist eine fast grenzenlose Gewinnmaximierung von einzelnen Akteuren ethisch nicht akzeptierbar. Sie ist für das öffentlich, solidarische Gesundheitswesen existenzgefährdend und sozialpolitisch in einem auf Menschenwürde und Menschenrechten basierenden Staat nicht haltbar.

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