Spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral

Le cycle de formation permet d’acquérir des connaissances spécialisées approfondies sur l’assurance-maladie et sur les autres assurances sociales et privées. Les participants traitent des cas complexes, acquièrent des connaissances solides sur l’ensemble des processus qui régissent l’assurance-maladie et abordent de manière intensive d’autres assurances sociales.

Admission

Extrait du règlement d’examen, art. 3 (en vigueur dès l’automne 2024):

3.31 Sont admis à l’examen les candidats qui:

  1. sont détenteurs du certificat fédéral de capacité (CFC) d’employé/e de commerce des branches santésuisse, respectivement assurance-maladie et assurances sociales ou assurance privée et qui justifient d’au moins deux ans et demi de pratique professionnelle dans l’assurance-maladie selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10);

    ou


  2. sont détenteurs d’un autre certificat fédéral de capacité (CFC) ou d’une qualification équivalente et justifient d’au moins trois ans et demi de pratique professionnelle, dont au moins deux ans dans le domaine de l’assurance-maladie selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal, RS 832.10).

Public cible

  • Spécialistes traitant des tâches particulières
  • Spécialistes ayant besoin d’une attestation de qualification (brevet)
  • Spécialistes souhaitant faire évoluer leur carrière dans le domaine de l’assurance-maladie

Conditions

Plusieurs années d’expérience pratique dans l’assurance-maladie ou qualification équivalente.

Objectifs d’apprentissage

  • Vous savez mener des entretiens de conseil, réaliser des évaluations et traiter des sinistres chez des assureurs-maladie ainsi que chez des assureurs sociaux et privés.
  • Vous maîtrisez parfaitement les cas de prestations complexes dans le domaine de l’assurance-maladie et veillez ainsi au traitement correct de processus d’assurance.
  • Vous savez coordonner les prestations avec les assurances et les autorités impliquées et appliquez les dispositions légales.

Contenus

  • Module A: base et conseil
    Conseil des clients d’assurances-maladie.
    Obligation de s’assurer, exceptions et suspensions, formes particulières d’assurance, conclusion et changement d’assurances selon la LAMal et la LCA, financement.
     
  • Module B: prestations
    Traitement du droit aux prestations des clients d’assurances-maladie.
    Examiner le droit aux prestations, participation aux coûts, contrôles des factures, répondre à des questions sur les prestations décomptées, économicité.
     
  • Module A+B: bilatérales
    Dimension internationale des modules A et B, mise en œuvre de l’obligation de s’assurer et du droit aux prestations, notamment en lien avec des accords internationaux.
     
  • Module C: coordination
    Coordination avec des parties prenantes des assurances-maladie.
    Compétence d’autres assurances sociales, recours, assurer la coopération, renseignements sur la coordination.
     
  • Module D: procédures juridiques
    Traitement de litiges juridiques de droit privé et public dans le domaine de l’assurance-maladie.
    Rédiger des oppositions et des décisions, expliquer la procédure aux clients, procédure devant les instances judiciaires compétentes.
     
  • Module E: assurances sociales
    Système de la sécurité sociale comme partie intégrante de la politique sociale, genèse et évolution, acteurs impliqués.
     
  • Module F: indemnités journalières
    But et formes d’assurances d’indemnités journalières, prestataires, calcul des indemnités journalières, coordination avec d’autres assurances.

Lieux des cours

Cours dispensés à Lausanne

Durée du cours

  • Cycle de formation intensif sur deux semestres

Coûts du cours

  • CHF   8'500 pour les membres de santésuisse (y c. CSS, Helsana, KPT)
  • CHF 11'700 pour les non-membres

Lien rapide

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La Confédération offre un soutien financier pour les cours préparatoires aux examens fédéraux

Vous souhaitez suivre un cours préparatoire à un examen professionnel pour devenir spécialiste en assurance-maladie avec brevet fédéral? La Confédération vous aide dans votre démarche.

Plus d'informations

Interlocuteurs

La Confédération rembourse 50% des frais de cours

Les personnes qui suivent un cours préparatoire à un examen fédéral bénéficieront d’un soutien financier de la Confédération. Le montant maximal de la subvention fédérale est de CHF 9500 pour un examen professionnel, et de CHF 10 500 pour un examen professionnel supérieur.

Les examens professionnels (sanctionnés par un brevet fédéral) et les examens professionnels supérieurs (aboutissant à un diplôme fédéral) existent dans chaque champ professionnel. Ils font du cuisinier un chef cuisinier; de l’employée de commerce, une agente fiduciaire; du constructeur métallique, un maître constructeur métallique; de l’informaticienne, une ICT-Manager diplômée. En bref, ils qualifient les professionnels pour assumer une fonction de cadre ou de spécialiste dans leur entreprise.

La plupart des professionnels se préparent à l’examen fédéral visé en suivant un cours. La réside dans le fait que les personnes qui suivent un cours préparatoire reçoivent un soutien financier de la Confédération. En effet, la Confédération rembourse 50 % des frais de cours pris en considération, jusqu’à concurrence de CHF 9500 pour un examen professionnel, et de CHF 10 500 pour un examen professionnel supérieur. Si la personne suit plusieurs cours ou modules de cours pour se préparer à un examen fédéral, les frais de cours sont cumulés jusqu’au montant maximal de la subvention auquel l’examen visé donne droit.

Quelles conditions doivent être remplies ?

La Confédération verse la subvention directement à la personne ayant suivi le cours (financement axé sur la personne). Le droit à une subvention fédérale est soumis aux conditions suivantes:

  • Le cours suivi doit figurer dans la liste des cours préparatoires du Secrétariat d’Etat à la formation, à la recherche et à l’innovation SEFRI (Liste des cours).
  • Le participant au cours règle lui-même les frais de cours. Les factures et les attestations de paiement du prestataire de cours doivent être établies au nom de la personne ayant suivi le cours.
  • La personne ayant suivi le cours doit se présenter l’examen. Le résultat de l’examen n’a pas d’incidence sur le droit à une subvention.
  • La personne ayant suivi le cours doit avoir son domicile fiscal en Suisse au moment de l’examen.

La subvention fédérale ne peut être demandée qu’après l’examen fédéral. Les personnes s’étant présentées à l’examen déposent leur demande sur le portail en ligne du SEFRI. En cas de besoin, et à certaines conditions, il est possible de demander le versement de subventions partielles. Dans ce cas, les personnes ayant suivi un cours peuvent demander à recevoir une partie de leur subvention avant même de passer l’examen fédéral, afin de couvrir les frais de cours payés.

A partir de quand le nouveau régime s’applique-t-il ?

Toute personne qui passe un examen fédéral après le 1er janvier 2018 et qui a suivi un cours préparatoire ayant commencé après le 1er janvier 2017 a droit à la subvention fédérale, pour autant que le cours en question n’ait pas déjà bénéficié de subventions cantonales.

Grâce au nouveau modèle de financement, la Confédération veut diminuer la charge financière des candidats aux examens fédéraux et encourager ainsi davantage de professionnels à viser une qualification supérieure. Pour aboutir à l’effet escompté, il est primordial que les entreprises participent, comme elles l’ont fait jusqu’à présent, aux frais de formation continue de leurs employés, ou qu’elles leur laissent plus de temps à disposition. Alors, seulement, le soutien financier de la Confédération déploiera pleinement ses effets en faveur des candidats aux examens.

 

Toutes les informations sur le nouveau modèle de financement:
www.sbfi.admin.ch

Procédure pour demander la subvention fédérale

Voici comment les personnes ayant suivi un cours préparatoire doivent procéder pour demander la subvention fédérale:

1. S'inscrire en ligne
Après s’être présenté à l’examen fédéral, s’inscrire sur le portail en ligne du SEFRI en renseignant tous les champs demandés.
www.sbfi.admin.ch

2. Charger les factures et les attestations de paiement
Adressées et délivrées aux participants par le prestataire de cours – sur le portail en ligne.

3. Charger la décision d'examen
Délivrée aux candidats par l’organe responsable de l’examen – sur le portail en ligne.

La Confédération examine les données fournies et verse la subvention fédérale si les conditions sont remplies.

Liens

Subventions fédérales
Toutes les informations sur les subventions fédérales pour les cours préparatoires aux examens fédéraux.
www.sbfi.admin.ch

Liste des professions SEFRI
Répertoire de tous les examens professionnels fédéraux et de tous les examens professionnels fédéraux supérieurs.
www.bvz.admin.ch

Liste des cours préparatoires
Liste de tous les cours préparatoires donnant droit à une subvention fédérale.
Liste des cours 

Portail en ligne
Où déposer la demande de subvention.
www.sbfi.admin.ch