Le contrôle des factures par les assureurs-maladie dans l’assurance-maladie obligatoire épargne aux payeurs de primes des coûts à hauteur de 3 milliards de francs. Sans contrôle systématique des décomptes de prestations, les primes moyennes seraient 10% plus élevées. Pour renforcer ces contrôles, santésuisse exige des adaptations ciblées de la législation.
Tâche centrale de tous les assureurs-maladie admis en Suisse, le contrôle systématique des factures garantit que seules les prestations légales facturées par les médecins, les hôpitaux, les pharmaciens et autres fournisseurs de prestations médicales sont prises en charge par l’assurance-maladie. Le contrôle précis des factures par les assureurs-maladie et les économies qui en résultent contribuent à contenir la hausse des coûts de la santé et des primes.
Trois milliards de francs économisés par an
Extrapolées à l’ensemble de la branche, les économies réalisées grâce au contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) s’élevaient en 2016 à quelque trois milliards de francs. Sans contrôle systématique des prestations, les primes moyennes seraient 10% plus élevées. C’est ce qui ressort d’une enquête menée auprès des membres de l’association par l’Institut d’études économiques de Bâle (Institut für Wirtschaftsstudien Basel [IWSB]) sur mandat de santésuisse concernant l’impact du contrôle des factures. Les résultats anonymisés de ce sondage auprès des assureurs-maladie ont été évalués par l’IWSB et agrégés pour l’ensemble de la branche.
Le contrôle des factures empêche les décomptes gonflés ou incorrects
Les assureurs-maladie contrôlent les factures reçues afin de déterminer si la personne assurée bénéficie d’une couverture correspondante et si le fournisseur de prestations est en droit de prodiguer le traitement concerné dans le cadre de cette assurance. Ils vérifient également si le traitement est facturé au tarif correct et s’il peut par conséquent être remboursé. Les factures abusivement gonflées sont plutôt rares. Les erreurs ou les inexactitudes dans l’application des tarifs sont de loin le motif le plus fréquent de rejet des factures. Le pourcentage de factures contestées est particulièrement élevé s’agissant des traitements hospitaliers ambulatoires et des traitements d’urgence à l’étranger. Ce taux est également plus élevé que la moyenne dans le cas des décomptes de physiothérapeutes, de fournisseurs de prestations de médecine complémentaire, d’organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex) et de services de secours.
La législation doit être adaptée afin de renforcer le contrôle des factures
Les assureurs-maladie sont tenus par la loi de vérifier à l’aide des décomptes que les traitements respectent les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Aujourd’hui, cette tâche pourrait être encore mieux remplie si les assureurs disposaient d’informations essentielles dans certains domaines. Dans le secteur ambulatoire des hôpitaux et des cabinets privés par exemple, le diagnostic n’est indiqué que de manière très approximative dans le tarif médical TARMED, ce qui n’est pas le cas lorsqu’un séjour hospitalier stationnaire est facturé sur la base du système SwissDRG. santésuisse exige donc, dans l’intérêt des payeurs de primes, des adaptations ciblées des conditions-cadres légales actuelles, afin de renforcer le contrôle des prestations et d’exploiter encore davantage le potentiel d’économies.