«Lors du calcul des primes, plusieurs facteurs d’incertitude entrent en jeu»

infosantésuisse: sur quelles bases reposent les calculs des primes d’assurance-maladie?

Esther Schütz: les primes doivent couvrir les coûts attendus. Ces derniers comprennent les prestations, la compensation des risques et les frais administratifs. En outre, les primes doivent être définies de façon à ce que la solvabilité de l’assureur puisse être garantie, c’est pourquoi la situation financière joue également un rôle important.

Selon vous, quels sont les principaux risques lors du calcul des primes d’assurance-maladie?

Plusieurs facteurs d'incertitude entrent en jeu. Toutes les composantes de coûts doivent être estimées. Les assureurs connaissent les prestations décomptées, mais ils doivent estimer combien sont encore attendues, un chiffre qui peut fortement varier. La compensation des risques est calculée avec un certain retard et doit également être estimée. Une variation importante du portefeuille d’assurés est une autre source d’incertitude, car on n’a pas encore de recul avec les nouveaux clients. Tout cela doit être effectué pour chaque canton et les portefeuilles peuvent être petits et volatils. Les prestations et la compensation des risques dépendent largement de la structure du portefeuille d’assurés, telle que l’âge, par exemple. Une partie du risque réside également dans le nombre d’assurés, car celui-ci influence la solidité financière.

Comment vérifiez-vous que les assureurs ont correctement calculé les primes?

Nous vérifions si les exigences légales ont été respectées. Les éléments clés sont la couverture des coûts, l’application de critères identiques pour tous les cantons, les règles relatives aux rabais et les réserves. De nombreux contrôles sont automatisés, à commencer par les contrôles de plausibilité lors de la saisie. De nombreuses règles relatives aux rabais sont contrôlées automatiquement, par exemple pour les échelons de franchise. Dans le cas des rabais liés aux modèles d’assurance, nous vérifions si le rabais maximal autorisé est respecté en moyenne sur l’ensemble du portefeuille d’assurés. Le rabais maximal est calculé dès le mois de juillet, la conception exacte du modèle étant prise en compte. De plus, nous utilisons la prévision des coûts du Centre de recherches conjoncturelles KOF de l’École polytechnique fédérale de Zurich et nous recevons des informations des cantons sur l’évolution des coûts. 

Quelles mesures adoptez-vous lorsqu’un assureur ne fixe pas correctement les primes?

Nous commençons par lui écrire un e-mail en lui expliquant les éléments qui ne nous semblent pas plausibles. Nous recevons ensuite des explications sur la manière dont l’estimation a été effectuée, nous examinons des données supplémentaires, et nous échangeons directement, soit par téléphone, Skype ou Teams. Si cela permet de lever les doutes ou si l’assureur procède aux ajustements nécessaires, les primes sont approuvées. Si des doutes subsistent quant à la légalité des primes, nous pouvons les approuver pour une durée limitée, c’est-à-dire uniquement pour les premiers mois de l’année. Ce n’est que si l’assureur persiste à présenter une demande qui, selon nous, n’est pas conforme à la loi que nous devons refuser l’approbation de la prime et prendre les mesures nécessaires.

Pourquoi l’OFSP ne fixe-t-il pas simplement ­lui-même les primes de l'assurance-maladie ­obligatoire (AOS)?

Cela ne correspondrait pas à la répartition des rôles définie par la loi. Notre système d’assurance-maladie est basé sur la concurrence, les assureurs sont responsables de la fixation des primes. L’OFSP contrôle si ces dernières sont conformes aux exigences légales. 

Quelle différence y a-t-il entre le calcul des primes de l’assurance obligatoire des soins et des produits d’assurance complémentaire?

Les assurances selon la LAMal et selon la LSA sont très différentes, les prestations couvertes ne sont pas les mêmes. L’assurance-maladie sociale applique certains principes qui n’existent pas dans l’assurance complémentaire. Dans l'AOS par exemple, tout le monde doit obligatoirement être assuré et l’assureur doit accepter chaque client qui souhaite s’affilier. Si la personne est malade, aucun supplément de prime ni l’exclusion de certaines prestations ne sont autorisés. 
Il en va autrement pour l’assurance complémentaire, qui exige qu’un questionnaire de santé soit rempli au préalable. Dans l’assurance de base, il est de plus possible de changer de caisse-maladie chaque année, et la prime est recalculée annuellement. Ces principes entraînent des différences importantes dans le calcul des primes de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire, notamment en ce qui concerne la durée à prendre en considération.