«Bei der Prämienberechnung kommen einige Unsicherheitsfaktoren ins Spiel»
Für Esther Schütz, Leiterin Sektion Prämien und finanzielle Risiken beim BAG, ist klar: Das grösste Risiko beim Berechnen von Krankenversicherungsprämien liegt darin, dass alle Kostenbestandteile in die Berechnung einfliessen müssen.
infosantésuisse: Auf welchen Grundlagen basieren die Berechnungen der Krankenkassenprämien?
Esther Schütz: Die Prämien müssen die erwarteten Kosten decken. Dazu gehören die Leistungen, der Risikoausgleich und die Verwaltungskosten. Ausserdem müssen die Prämien so festgelegt werden, dass die Zahlungsfähigkeit des Versicherers gewährleistet ist, also spielt die Finanzlage auch eine wichtige Rolle.
Was sind Ihrer Meinung nach die grössten Risiken bei der Berechnung der Prämien?
Es kommen einige Unsicherheitsfaktoren ins Spiel. Alle Bestandteile der Kosten müssen geschätzt werden. Die Versicherer sehen die abgerechneten Leistungen, aber sie müssen abschätzen, wie viele noch zu erwarten sind. Das kann stark schwanken. Der Risikoausgleich wird mit Verzögerung berechnet und muss geschätzt werden. Auch eine starke Änderung des Bestandes bringt Unsicherheit, z. B. gibt es für die neuen Kunden noch keine Erfahrung. Das alles muss pro Kanton gemacht werden und die Bestände können klein und volatil sein. Leistungen und Risikoausgleich hängen stark von der Struktur des Bestandes ab, also zum Beispiel vom Alter der Versicherten. Die Anzahl der Versicherten beeinflusst die Finanzkraft. Deshalb liegt hier auch ein Teil des Risikos.
Wie kontrollieren Sie, ob die Versicherer die Prämien «richtig» berechnet haben?
Wir prüfen, ob die rechtlichen Anforderungen eingehalten werden. Die wichtigsten Stichworte lauten Kostendeckung, gleiche Massstäbe für alle Kantone, Rabattregeln und Reserven. Viele Prüfungen sind automatisiert, das fängt schon mit Plausibilisierungsprüfungen bei der Eingabe an. Viele Rabatt-Regeln werden automatisch geprüft, z. B. für Franchisestufen. Bei den Modell-Rabatten wird geprüft, ob über den gesamten Bestand der maximal zulässige Rabatt im Durchschnitt eingehalten wird. Dieser Maximal-Rabatt wird bereits im Juli berechnet, hier wird die genaue Ausgestaltung des Modells berücksichtigt. Ausserdem haben wir die Kostenprognose der Konjunkturforschungsstelle KOF der ETH Zürich und wir bekommen Informationen von den Kantonen über die Kostenentwicklung.
Welche Massnahmen ergreifen Sie, wenn ein Versicherer die Prämien nicht korrekt ansetzt?
Zunächst schreiben wir dem Versicherer per E-Mail, was wir nicht plausibel finden. Dann bekommen wir Erläuterungen, wie die Schätzung gemacht wurde, wir schauen uns zusätzliche Daten an, wir telefonieren, «skypen» oder «teamsen». Wenn die Zweifel dadurch behoben werden können oder der Versicherer entsprechende Anpassungen vornimmt, wird genehmigt. Bestehen noch Zweifel an der Gesetzmässigkeit der Prämien, können wir die Prämie befristet genehmigen, also nur für die ersten Monate des Jahres. Erst wenn der Versicherer auf der für uns nicht gesetzeskonformen Eingabe beharrt, müssen wir die Genehmigung des Prämientarifs verweigern und die notwendigen Massnahmen ergreifen.
Warum setzt das BAG die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht einfach selbst fest?
Das würde nicht der gesetzlich festgelegten Rollenverteilung entsprechen. Wir haben ein wettbewerblich organisiertes Krankenversicherungssystem, die Versicherer sind für die Festlegung der Prämien verantwortlich. Das BAG prüft, ob sie den rechtlichen Anforderungen entsprechen.
Wo liegt der Unterschied zwischen der Berechnung der OKP-Prämien und der Prämienberechnung von Zusatzversicherungsprodukten?
Die Versicherungen nach KVG und nach VAG sind sehr verschieden, es werden andere Leistungen gedeckt. In der sozialen Krankenversicherung gelten einige Prinzipien, die es bei der Zusatzversicherung nicht gibt. Alle müssen obligatorisch versichert sein und der Versicherer muss jeden Kunden, der sich versichern möchte, annehmen. Dabei ist es nicht zulässig, bei schlechtem Gesundheitszustand einen Zuschlag auf die Prämie zu erheben oder bestimmte Leistungen auszuschliessen.
In der Zusatzversicherung ist das anders, deshalb wird dort eine Gesundheitsprüfung gemacht. Ausserdem darf man in der Grundversicherung jährlich den Anbieter wechseln, und die Prämie wird jedes Jahr neu festgesetzt. Aus diesen Prinzipien ergeben sich grosse Unterschiede für die Prämienkalkulation in der Grund- und Zusatzversicherung, vor allem für den Zeithorizont, in dem man dabei denken muss.
