Les médecins facturent leurs prestations avec TARMED

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que ce tarif reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés.

Le tarif des prestations ambulatoires s’appelle TARMED (acronyme de tarif médical). Il est en vigueur depuis 2004 pour toutes les prestations médicales ambulatoires fournies au cabinet médical et dans le domaine hospitalier ambulatoire. Il comprend près de 4500 positions. Le montant de la tarification des différentes prestations dépend de leur durée, de l’infrastructure nécessaire et de la complexité de l’acte. Le tarif TARMED se compose de prestations médicales (PM) et techniques (PT) auxquelles des points tarifaires sont attribués. Ces points tarifaires traduisent en chiffres la prestation fournie par le médecin. L’entretien pendant la consultation fait partie des prestations médicales, tandis que les salaires des assistantes médicales et l’équipement se classent, par exemple, parmi les prestations techniques. Le montant perçu par les médecins pour leurs prestations varie d’un canton à l’autre. Il est négocié par les assureurs et les médecins.

La qualité n’est pas encore mesurable

Les médecins doivent suivre régulièrement des cours de formation continue dans leur spécialité et des cours de perfectionnement pour pouvoir exercer leur activité. Les différentes sociétés de discipline médicale émettent au demeurant des recommandations et définissent des standards que les médecins doivent respecter. Les médecins qui travaillent en réseau se rencontrent souvent dans le cadre de cercles de qualité dans la mesure où les contrats d’intégration le prévoient. Les cercles de qualité ont pour but d’encourager l’échange entre les médecins traitants sur certains sujets ou patients. A ce jour, il n’existe encore aucun critère contraignant permettant de mesurer la qualité des prestations médicales dans le domaine ambulatoire. 

Les coûts augmentent car les traitements augmentent

Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les coûts n’ont cessé d’augmenter fortement dans les cabinets médicaux tout comme dans le domaine hospitalier ambulatoire. Cela vient, d’une part, de la hausse du nombre de traitements effectués à l’hôpital de manière ambulatoire. C’est pourquoi le chiffre d’affaire du domaine hospitalier ambulatoire augmente de manière démesurée par rapport aux cabinets médicaux. D’autre part, les prestations qui sont fournies au cabinet médical ou à l’hôpital de manière ambulatoire progressent elles aussi. Il s’agit d’un phénomène d’«accroissement du volume des prestations» que l’on peut observer chez les médecins, mais pas dans d’autres professions. En effet, si un deuxième boulanger vient s’installer dans un village, la quantité de pain vendu ne va pas doubler pour autant. En revanche, dans le cas des médecins, on constate que chaque nouveau cabinet parvient à fonctionner sans empiéter sur le chiffre d’affaires de ceux déjà existants.

Le tarif du futur

l y a tout juste un an, les Chambres fédérales ont décidé que le tarif du futur pour le domaine ambulatoire serait élaboré au sein d'un bureau tarifaire national dans lequel tous les partenaires tarifaires seraient représentés de manière appropriée. santésuisse soutient cette voie coopérative qui, dans l'esprit du partenariat tarifaire, présente des avantages pour tous - et notamment pour les payeurs de primes. 

santésuisse se mobilise contre les coûts pour protéger les payeurs de primes

En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que TARMED reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés. Nous veillons, par exemple, lors des révisions du tarif, dans l’intérêt des payeurs de primes, à ce qu’il soit tenu compte des progrès techniques et médicaux qui ont contribué à simplifier certains traitements depuis l’introduction de TARMED.

santésuisse siège au sein de la Commission paritaire d'interprétation, de la Commission paritaire tarifaire et de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles ainsi que dans les commissions paritaires de confiance correspondantes.

16.11.2022
Communiqué

Nouvelle organisation tarifaire: le socle du tarif médical du futur

santésuisse se réjouit de la création de la nouvelle organisation tarifaire pour le secteur ambulatoire sous l’égide du Conseiller d’État bernois Pierre-Alain Schnegg. Les bases sont ainsi posées pour développer ensemble un nouveau tarif médical qui procurera des avantages à tous les acteurs concernés. Ces prochains mois, les deux structures tarifaires, soit les forfaits ambulatoires et le tarif à la prestation Tardoc, seront regroupées.


20.05.2022
Communiqué

Nouveau tarif médical : santésuisse ouvert à une démarche commune

santésuisse salue les orientations de la commission de la santé. Elle recommande une procédure coordonnée pour l'élaboration du tarif ambulatoire du futur. La commission souhaite ainsi éviter que différentes structures tarifaires soient introduites de manière échelonnée. Les indemnisations forfaitaires doivent avoir la priorité et un tarif à la prestation ne doit être appliqué que là où un forfait n'est pas possible. santésuisse propose d'entamer immédiatement les travaux avec tous les partenaires tarifaires afin d'élaborer un tarif commun sur la base des travaux préliminaires effectués.


26.10.2021
Communiqué

Premier tarif médical reposant sur des coûts effectifs

Pour la première fois, les partenaires H+, santésuisse et FMCH ont présenté à Berne leur structure de forfaits centrés sur les prestations pour le secteur ambulatoire aux organisations de la branche et aux autorités fédérales. Une majorité des prestations pourront bientôt être rémunérées sous forme de forfaits dans ce secteur, dans une proportion qui peut atteindre voire dépasser 70% selon la spécialité médicale. La structure tarifaire sera soumise au Conseil fédéral pour approbation d’ici à la fin de l’année. Elle a été développée par l’organisation commune «solutions tarifaires suisses sa», à laquelle participent H+, santésuisse et la FMCH. Le nouveau tarif présente des avantages pour toutes les parties concernées: des rémunérations transparentes, équitables et qui peuvent être établies clairement sur la base de coûts et de prestations effectifs, mais également des factures simples et compréhensibles. Les forfaits ambulatoires contribueront à la maîtrise des coûts de la santé.


21.05.2021
Communiqué

Médecins, hôpitaux et assureurs-maladie créent une organisation tarifaire en vue de l’introduction rapide de forfaits ambulatoires

Avec la fondation de l'organisation tarifaire «solutions tarifaires suisses sa», les associa-tions H+, santésuisse et FMCH créent un cadre commun pour élaborer et développer rapi-dement des forfaits ambulatoires. Un premier paquet de 75 forfaits ambulatoires a été soumis l'année dernière à l'approbation du Conseil fédéral. Les partenaires tarifaires conti-nuent de les développer sur la base des données de coûts réelles des hôpitaux et élaborent de nouveaux forfaits ambulatoires en parallèle. Ces paquets permettront bientôt de rému-nérer un maximum de prestations dans le domaine de l’ambulatoire hospitalier : jusqu’à 70% des prestations, voire davantage selon la spécialité médicale.


24.02.2021
Communiqué

Les cantons et les assureurs se sont accordés sur un forfait pour les vaccinations dans les cabinets médicaux

Les cantons et les assureurs-maladie se sont rapidement accordés sur un forfait différencié pour la vaccination contre le COVID-19 dans les cabinets médicaux. De ce fait, l’indemnisation de la vaccination dans les cabinets médicaux, les centres de vaccination, les hôpitaux et par les équipes mobiles sera définitivement réglée au niveau national jusqu'à la fin de l’année.


15.10.2020
Article infosantésuisse

« En médecine, moins est parfois plus »

L’Association smarter medicine – Choosing wisely Switzerland lutte contre les investigations ou traitements sans valeur ajoutée pour les patients, et dont les risques peuvent surpasser les bénéfices.


09.09.2020
Article infosantésuisse

La numérisation est sur toutes les lèvres: pourquoi sa mise en œuvre ne suit-elle pas?

La crise du coronavirus l’a montré: en matière de numérisation, des progrès restent à faire dans le domaine de la santé. Le fax n’a pas encore disparu et le transfert de données sûr et fiable n’est toujours pas à l’ordre du jour, contrairement à ce qui se passe à l’étranger. Les assureurs-maladie vont de l’avant en investissant dans des processus simplifiés et numérisés au fonctionnement convivial et sécurisé. Dans d’autres secteurs, c’est beaucoup plus compliqué. Ainsi, une majorité de médecins ne sont pas prêts à gérer les dossiers médicaux de leurs patients par voie électronique.


19.06.2020
Communiqué

Une occasion manquée pour le pilotage de l’admission des médecins

santésuisse s’est toujours engagée en faveur d’une solution plus efficace pour les admissions de médecins. La solution que le Parlement vient d’adopter n’apporte toutefois aucune amélioration notable par rapport à la règlementation actuelle. Les cantons sont maintenant appelés à intervenir de manière rigoureuse et en pleine responsabilité en cas d’offre excédentaire.


28.02.2020
Article Mise au point

L’esprit de clocher, facteur de hausse des coûts le plus important

Après de nombreuses tentatives infructueuses pour amorcer un nouveau départ dans le pilotage de la densité des médecins, la mise en oeuvre de ce dernier ne fait pas l’unanimité. Tandis que les décisions du Conseil national laissaient entrevoir une mise en oeuvre efficace, le Conseil des Etats ne veut pas contraindre les cantons à prendre des mesures énergiques et contraignantes.


28.02.2020
Mise au point

Mise au point Politique de la santé Nr. 01/2020

Oui aux mesures visant à freiner la hausse des coûts - Mettre fin à la cherté spécifique à la Suisse - L'esprit de clocher, facteur de hausse des coûts le plus important


21.02.2020
Communiqué

Une occasion manquée pour les payeurs de primes

Trop de médecins coûtent cher. L’offre excédentaire de médecins est financée par la population sous forme de primes trop élevées, et par les patients avec des traitements inutiles. D’où l’importance de trouver une solution plus efficace pour le pilotage des admissions. Le projet de loi a déjà été édulcoré par le Conseil des Etats, et c’est maintenant au tour de la commission du Conseil national de céder face à la pression des médecins. Du point de vue des payeurs de primes, le droit de recours pour les assureurs laisse néanmoins espérer qu’à l’avenir, des mesures plus efficaces seront prises contre le surapprovisionnement médical.


09.12.2019
Article Mise au point

Éléments clés

La méthode de loin la plus efficace pour freiner la croissance excessive des coûts dans le domaine ambulatoire est de limiter le nombre de médecins autorisés à facturer à la charge de l’AOS. L’intervention des cantons en cas de surapprovisionnement ou d’approvisionnement inadéquat ne doit donc pas être facultative. Les assureurs-maladie doivent disposer d’un droit de recours en cas de non-respect de l’obligation de pilotage car personne d'autre ne peut poursuivre les cantons pour leurs manquements.


06.12.2019
Mise au point

Mise au point Politique de la santé Nr. 04/2019

Comment faire avancer le train de réforme - Mettre fin à la mise à contribution unilatérale des payeurs de primes - Éléments clés


03.12.2019
Communiqué

Admission des médecins: la décision ne doit pas nuire aux patients et aux payeurs de primes

La couverture en soins est un bien précieux pour la population. Pour qu’elle soit garantie également à l'avenir, un nombre suffisant de médecins est nécessaire. En revanche, si ceux-ci sont trop nombreux dans les centres urbains, cela nuit aux payeurs de primes, sous la forme de coûts plus élevés, et aux patients, qui subissent des traitements inutiles. C'est pourquoi il est primordial que tous les acteurs concernés trouvent ensemble une solution pour contenir le surapprovisionnement et faire en sorte qu’il n’y ait pas trop de médecins en exercice. Le Conseil des Etats rendra ses décisions mercredi et serait bien inspiré d’adopter des règles claires: la limitation du nombre de médecins ne doit pas rester facultative et doit pouvoir être contrôlée. Dans le cas contraire, les décisions du Conseil des Etats feront augmenter de façon sensible les coûts à la charge des payeurs de primes.


22.11.2019
Communiqué

santésuisse demande une solution cohérente en faveur des payeurs de primes

Pour garantir un meilleur contrôle des coûts, il est indispensable que les cantons n’autorisent pas plus de médecins que nécessaires à une bonne prise en charge des patientes et des patients. C'est pourquoi, il convient de saluer la décision de la commission de la santé du Conseil des Etats, qui préconise que les cantons gèrent à l'avenir l’admission des médecins. Pour que cette disposition soit bel et bien mise en œuvre, un droit de recours doit être instauré en cas de non-application. En outre, ce projet de loi doit être lié au financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) afin que les cantons soient incités financièrement à agir de manière économique.


23.10.2019
Consultation

santésuisse se réjouit du changement de système pour les psychologues-psychothérapeutes, mais pas au détriment de la qualité ni des payeurs de primes

n'existe qu'en allemand santésuisse soutient l’introduction du système de la prescription médicale pour les psychologues-psychothérapeutes. Ils pourront désormais facturer leurs prestations de manière indépendante à l'assurance-maladie obligatoire. En revanche, santésuisse rejette fermement l’idée d’autoriser tous les médecins des soins de base élargis à prescrire des psychothérapies. En outre, santésuisse exige des mesures préalablement définies contre des augmentations de volumes injustifiées, afin d'éviter des prestations inutiles aux dépens des payeurs de primes.


30.08.2019
Communiqué

La CSSS-N tient à une régulation ferme du pilotage des admissions des médecins

Trop de médecins signifient des primes d’assurance-maladie trop élevées. santésuisse salue donc la fermeté de la CSSS-N au sujet du pilotage des admissions. Le Conseil des Etats avait auparavant affaibli ce projet. Quant au financement uniforme des prestations, la solution idéale n’a pas encore été trouvée. Il faut éviter que les personnes ayant opté pour une franchise élevée ne soit systématiquement désavantagées.


03.06.2019
Communiqué

Amélioration dans le pilotage des admissions des médecins urgemment nécessaire

Trop de médecins signifie des primes d’assurance-maladie trop élevées. C’est pourquoi un pilotage plus conséquent des admissions des médecins est nécessaire afin de mieux maîtriser les coûts de la santé. Au lieu de se prononcer en faveur de mesures de pilotage efficaces, le conseil des Etats a aujourd’hui opté pour une solution qui relève du tigre de papier. Dans l’intérêt des payeurs de primes, il reste à espérer que le conseil national restera ferme.


Ansprechpartner

Objet et finalité des évaluations d’économicité de santésuisse

La Suisse a un système de santé coûteux offrant aux assurés un très bon accès à tous les fournisseurs de prestations légaux. Le libre choix du médecin permet également aux assurés d’accéder directement à des spécialistes. En raison de la pratique actuelle de facturation de prestations individuelles, il est lucratif pour les fournisseurs de prestations de réaliser ou de facturer un maximum de prestations.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que les assureurs-maladie ont l’obligation de prendre en charge les prestations de tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Depuis 2004, les médecins en pratique privée facturent leurs prestations selon TARMED (détails: voir www.tarmedsuisse.ch). Cette structure tarifaire extrêmement complexe et difficilement compréhensible pour les assurés comprend plus de 4800 positions tarifaires et pose des exigences élevées en matière de contrôle des prestations. La Confédération a transféré aux assureurs-maladie le contrôle du respect des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité).  Cette fonction de contrôle se fait principalement par le biais du contrôle individuel des factures. Selon des enquêtes auprès des plus grands assureurs-maladie, ces contrôles permettent de réaliser des économies de près de 1,5 milliard de francs par an au profit des payeurs de primes.

Méthode statistique

Sur la base d’analyses statistiques, santésuisse vérifie en aval l’économicité de toutes les prestations facturées par les fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Grâce à ces évaluations d’économicité, les médecins peuvent par exemple comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues. L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’informer les médecins «statistiquement hors normes» de leurs coûts moyens par patient. Mais leurs collègues qui travaillent de manière économique sont mieux à même que santésuisse de leur expliquer comment ramener les coûts au niveau des confrères présentant une structure de patients comparable. Le droit de chaque patient à un traitement efficace, adéquat et économique n’est pas moins important que celui des payeurs de primes à une utilisation économique des primes de l’assurance-maladie sociale. Les évaluations d’économicité de santésuisse ont avant tout un rôle préventif. Des analyses récentes indiquent qu’elles permettent chaque année, pour près de 130 millions de francs, d’éviter des prestations inutiles à la charge de l’AOS.

Procédure en plusieurs étapes

Les évaluations d’économicité de santésuisse se basent sur une procédure de contrôle en plusieurs étapes et les critères et normes appliqués sont valables dans toute la Suisse. Les médecins ont donc plusieurs occasions d’expliquer pourquoi leurs coûts sont «statistiquement hors normes». Comme le montre le schéma, nous donnons aux médecins la possibilité de s’exprimer tant par écrit qu’oralement.

L’activité de médecin-conseil

Les articles correspondants de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses (FMH) constituent les fondements de l’activité de médecin-conseil.

Le médecin-conseil d’un assureur-maladie donne son avis sur des questions d’ordre médical, mais aussi sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs (art. 57 LAMal). Il tient compte pour ce faire des critères d'efficacité, d'adéquation et d’économicité des prestations (art. 32 LAMal). 

L’activité de médecin-conseil chez santésuisse ne se distingue que très peu de celle exercée chez un assureur-maladie. Il existe toutefois des différences. Le domaine d‘activité comprend globalement les tâches suivantes:

Représentation de santésuisse

Le service du médecin-conseil représente santésuisse – lorsque cela est nécessaire et approprié – auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) pour la médecine hautement spécialisée, de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), au sein du groupe de travail OSUR (optimisation de la radioprotection lors des examens à dose intensive en radiologie) placé sous la conduite de l’OFSP dans le cadre des audits cliniques et auprès de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC). 

Participation aux évaluations d’économicité

Le service du médecin-conseil assume diverses tâches dans le cadre des évaluations d’économicité. L’objectif de cette évaluation est d’identifier les fournisseurs de prestations «statistiquement hors normes» dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne de leur groupe de fournisseurs de prestations.

Conseils médicaux lors du calcul de nouveaux tarifs et du développement de tarifs existants

La contribution du médecin-conseil est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de soumettre de nouvelles procédures médicales, reconnues officiellement comme de nouvelles prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale, à une évaluation médicale et tarifaire. Par ailleurs, le service du médecin-conseil contribue à compléter et développer les tarifs existants afin de tenir compte du progrès médical ou médicotechnique, comme par exemple TARMED ou les tarifs paramédicaux (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Le service du médecin-conseil apporte son aide aux services internes lors de l’analyse des statistiques médicales sur la base des données du pool de données ou du pool tarifaire.  

Soutien de la formation

Le service du médecin-conseil donne des conseils et apporte un soutien précieux dans le cadre de l’offre de formation de santésuisse.