Ärzte rechnen ihre Leistungen über den TARMED ab

santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den Tarifpartnern dafür ein, dass dieser Tarif so gestaltet ist, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten.

Der Tarif für ambulante Leistungen in der Schweiz heisst TARMED (hergeleitet aus tarif médical, franz. für ärztlicher Tarif). Er gilt seit 2004 für alle ambulanten ärztlichen Behandlungen in Arztpraxen und in den ambulanten Abteilungen der Spitäler. Der TARMED-Tarif umfasst rund 4’500 Einzelleistungspositionen. Die Höhe der Tarifierung der einzelnen Leistung ist abhängig von deren Dauer, der benötigten Infrastruktur und der Komplexität der Leistung. Der TARMED-Tarif setzt sich aus ärztlichen und technischen Leistungen zusammen, denen Taxpunkte zugeordnet werden. Die Taxpunkte widerspiegeln in Zahlen die Leistung der Ärzte. Das Gespräch während der Konsultation etwa zählt zu den ärztlichen Leistungen. Zu den technischen Leistungen gehören zum Beispiel die Löhne der medizinischen Praxisassistenten und -Assistentinnen und die Raumausstattungen. Der Betrag, den die Ärzte für ihre Leistungen erhalten, unterscheidet sich von Kanton zu Kanton. Er wird zwischen Versicherern und Ärzten ausgehandelt.

Qualität ist noch nicht messbar

Ärzte müssen regelmässig Fortbildungen in ihrem Fachgebiet und Weiterbildungen absolvieren, damit sie ihre Tätigkeit ausüben können. Zudem geben die einzelnen Fachgesellschaften Empfehlungen und Standards vor, an die sich die praktizierenden Ärzte halten sollten. Ärzte, die in Netzwerken zusammen arbeiten, treffen sich zudem oft in Qualitätszirkeln, sofern es die Verträge der jeweiligen Zusammenschlüsse vorsehen. Qualitätszirkel haben das Ziel, den Austausch zwischen den behandelnden Ärzten zu gewissen Themen oder zu einem bestimmten Patienten zu fördern. Bis anhin gibt es noch keine verbindlichen Kriterien, die es erlauben, die Qualität der ärztlichen Leistung im ambulanten Bereich zu messen. 

Tarif der Zukunft

Sowohl in den Arztpraxen als auch in den ambulanten Abteilungen der Spitäler sind die Kosten seit der Einführung des TARMED im Jahr 2004 konstant und stark gestiegen. Die Gründe dafür sind einerseits eine Zunahme der Behandlungen, die ambulant statt im Spital stationär stattfinden. Andererseits nehmen auch Leistungen, die schon immer in Arztpraxen oder im Spital ambulant erbracht wurden, zu. In diesem Zusammenhang spricht man auch von «Mengenausweitung».

2021 haben die eidgenössischen Räte entschieden, dass der Tarif der Zukunft für den ambulanten Bereich in einem nationalen Tarifbüro erarbeitet werden soll, in dem alle Tarifpartner angemessen vertreten sind. santésuisse unterstützt diesen kooperativen Weg, der im Sinne der Tarifpartnerschaft für alle Vorteile bringt – gerade auch für die Prämienzahlerinnen und Prämienzahler.  Damit sollen sämtliche Behandlungen im ambulanten Bereich sachgerecht abgerechnet werden können. Wichtig ist, dass der künftige Arzttarif für alle Beteiligten Vorteile bringt und die Vorgaben von Parlament und Bundesrat erfüllt.

santésuisse setzt sich bei den Kosten für die Prämienzahlerinnen und -zahler ein

santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den anderen Tarifpartnern dafür ein, den Tarif stets so zu gestalten, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten im TARMED nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten. Dies geschieht beispielsweise, indem bei Revisionen des Tarifs darauf geachtet wird, dass die medizinischen und technischen Entwicklungen, die seit der Einführung des TARMED gewisse Behandlungen vereinfacht haben, zugunsten der Prämierzahlerinnen und -zahler berücksichtigt werden.

santésuisse ist in der Paritätischen  Interpretationskommission, in der Paritätischen Tarifkommission und der Paritätischen Kommission für Dignitäten und Sparten sowie in den entsprechenden Paritätischen Vertrauenskommissionen vertreten.

Weiterführende Informationen

tarifsuisse ag: ambulante Tarifstrukturen

www.solutions-tarifaires.ch 

Art. 43 Abs. 5 KVG

PIK Entscheide Version 2.0

Antragsformular PIK

Gesuch Einsichtnahme in die Dignitäts- und Besitzstandsdaten

BAG - TARMED

 

 

16.11.2022
Communiqué

Neues Tarifbüro ist die Basis für gemeinsamen Arzttarif der Zukunft

santésuisse freut sich über die Gründung der neuen ambulanten Tariforganisation unter Federführung des Berner Regierungsrats Pierre-Alain Schnegg. Damit ist die Grundlage gelegt worden, gemeinsam einen neuen Arzttarif zu entwickeln, der für alle Beteiligten Vor-teile bringt. In den kommenden Monaten sollen die beiden vorliegenden Tarifstrukturen, die ambulanten Pauschalen und der Einzelleistungstarif Tardoc, kombiniert werden.

20.05.2022
Communiqué

Neuer Arzttarif: santésuisse bietet Hand für gemeinsames Vorgehen

santésuisse begrüsst die Stossrichtungen der Gesundheitskommission. Die Kommission empfiehlt ein koordiniertes Vorgehen bei der Erarbeitung des ambulanten Tarifs der Zukunft. Damit möchte sie vermeiden, dass verschiedene Tarifwerke gestaffelt eingeführt werden. Pauschale Abgeltungen sollen dabei Vorrang geniessen und ein Einzelleistungstarif nur dort zum Einsatz kommen, wo eine Pauschalierung nicht möglich ist. santésuisse bietet an, mit allen Tarifpartnern gemeinsam die Arbeiten unverzüglich an die Hand zu nehmen, um basierend auf den geleisteten Vorarbeiten einen gemeinsamen Tarif zu erarbeiten.

26.10.2021
Communiqué

Erstmals liegt ein Arzttarif vor, der sich auf reale Kostendaten stützt

Erstmals haben die Partner H+, santésuisse und FMCH in Bern ihr Tarifwerk mit ambulanten leistungsorientierten Pauschalen sämtlichen Branchenorganisationen und Vertreterinnen und Vertretern der Bundesbehörden präsentiert. Schon bald kann im ambulanten Spitalbereich eine Mehrheit der Leistungen mit Pauschalen abgegolten werden, je nach Fachgebiet liegt der Anteil sogar bei 70 Prozent oder höher. Bis Ende Jahr erfolgt die Einreichung des Tarifwerks. Entwickelt wurde es durch die gemeinsame Tariforganisation «solutions tarifaires suisses sa», an der H+, santésuisse und FMCH beteiligt sind. Der neue Tarif bringt Vorteile für alle Beteiligten: transparente, faire und klar ausweisbare Vergütungen auf realer Kosten- und Leistungsbasis sowie einfache und verständliche Abrechnungen. Ausserdem helfen die ambulanten Pauschalen, den Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu dämpfen.

24.02.2021
Communiqué

Kantone und Versicherer einigen sich auf Pauschale für Impfungen in Arztpraxen

Die Kantone und die Krankenversicherer haben sich partnerschaftlich und rasch auf eine differenzierte Pauschale für die Impfung gegen Covid-19 in Arztpraxen geeinigt. Damit ist die Abgeltung der Impfung in Arztpraxen, Impfzentren, Spitälern und durch mobile Equipen bis Ende Jahr auf nationaler Ebene abschliessend geregelt.

09.09.2020
infosantésuisse-Artikel

Alle sprechen von Digitalisierung – warum die Umsetzung trotzdem hapert

Die Coronakrise zeigt: In Sachen Digitalisierung besteht im Gesundheitswesen Handlungsbedarf. Das Faxgerät hat noch immer nicht ausgedient, der sichere und reibungslose Datentransfer funktioniert im Vergleich zum Ausland schlecht. Die Krankenversicherer gehen voran und investieren in vereinfachte, digitalisierte Abläufe, die einfach und sicher funktionieren. In anderen Bereichen hapert es wesentlich stärker. So ist ein grosser Teil der Ärzte nicht bereit, die Krankengeschichten ihrer Patienten elektronisch zu führen.  

19.06.2020
Communiqué

Verpasste Chance bei der Zulassungssteuerung

santésuisse hat stets eine griffige Form der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten gefordert. Die Lösung, für die sich das Parlament nun ausgesprochen hat, bringt im Vergleich zur heutigen Regelung allerdings keine namenhaften Verbesserungen. Die Kantone stehen nun in der Verantwortung, bei Überversorgung konsequent einzuschreiten.

28.02.2020
Brennpunkt-Artikel

«Kantönligeist» grösster Kostentreiber

Nach den mehrmaligen gescheiterten Anläufen für einen Neuanfang bei der Steuerung der Ärztedichte herrscht Uneinigkeit über die Umsetzung. Während die Entscheide des Nationalrats eine wirksame Umsetzung in Aussicht stellten, will der Ständerat die Kantone nicht zu griffigen und verbindlichen Massnahmen verpflichten.

28.02.2020
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 01/2020

Ja zum Kostendämpfungspaket - Den teuren Sonderfall Schweiz beenden - Kantönligeist grösster Kostentreiber

21.02.2020
Communiqué

Verpasste Chance für die Prämienzahler

Zu viele Ärzte kosten zu viel. Die Überversorgung mit Ärzten muss die Bevölkerung in Form von zu hohen Prämien und die Patienten mit unnötigen Behandlungen bezahlen. Deshalb ist es wichtig, eine griffigere Lösung bei der Ärztezulassung zu finden. Nachdem der Ständerat der Vorlage die Zähne gezogen hat, gibt nun aber auch die nationalrätliche Kommission dem Druck der Ärzteschaft nach. Aus Sicht der Prämienzahler bringt das Beschwerderecht für Versicherer immerhin einen Hoffnungsschimmer, dass künftig besser gegen die Überversorgung vorgegangen werden kann.

09.12.2019
Brennpunkt-Artikel

Schlüsselelemente

Die Einschränkung der Anzahl Ärztinnen und Ärzte die zu Lasten OKP abrechnen, ist die mit Abstand wirkungsvollste Methode, um das übermässige Kostenwachstum im ambulanten Bereich zu bremsen. Das Einschreiten der Kantone bei Über- und Fehlversorgung darf deshalb nicht freiwillig sein. Die Krankenversicherer müssen das Beschwerderecht bei Nichteinhalten der Steuerungspflicht erhalten, da niemand anders die Kantone wegen ihrer Unterlassungen einklagen kann.

06.12.2019
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 04/2019

So kommt der Reformzug zum Laufen - Einseitige Belastung der Prämienzahler beenden - Schlüsselelemente

03.12.2019
Communiqué

Bei der Zulassung von Ärzten ist eine Lösung im Sinne der Patienten und Prämienzahler gefordert

Die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung ist ein wichtiges Gut. Damit diese auch in Zukunft sichergestellt ist, braucht es genügend Ärzte. Die Überversorgung mit Ärzten in städtischen Zentren schadet aber den Prämienzahlern in Form höherer Kosten und den Patienten in Form von unnötigen Behandlungen. Deshalb ist wichtig, dass alle gemeinsam eine Lösung finden, die Überversorgung zu vermeiden und dafür zu sorgen, dass nicht zu viele Ärzte tätig sind. Der Ständerat entscheidet darüber am Mittwoch und ist gut beraten, klare Regeln zu beschliessen: Die Beschränkung der Zahl der Ärzte darf nicht freiwillig und unüberprüfbar bleiben. Andernfalls werden die Kosten zulasten der Prämienzahler aufgrund der Ständerats-Entscheide künftig spürbar steigen.

22.11.2019
Communiqué

santésuisse fordert konsequente Lösung für die Prämienzahler

Für eine effektive Kostenkontrolle ist entscheidend, dass die Kantone keine Ärzte zulassen, die für die Behandlung der Patientinnen und Patienten nicht benötigt werden. Deshalb ist der Entscheid der ständerätlichen Gesundheitskommission zu begrüssen, wonach Kantone künftig die Ärztezulassung steuern müssen. Damit diese Bestimmung in der Realität durchgesetzt werden kann, braucht es ein Beschwerderecht für den Fall einer mangelhaften Umsetzung. Zudem soll die Vorlage mit der ein-heitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) verknüpft werden, damit die Kantone auch einen finanziellen Anreiz haben, haushälterisch zu handeln.

23.10.2019
Vernehmlassung

santésuisse begrüsst Systemwechsel für psychologische Psychotherapeuten – aber nicht auf Kosten der Qualität und der Prämienzahler

santésuisse unterstützt im Grundsatz den Systemwechsel zum Anordnungsmodell für psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten. Diese sollen ihre Leistungen neu selbstständig über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen können. Eine Anordnungskompetenz für alle Ärztinnen und Ärzte der erweiterten Grundversorgung lehnt santésuisse demgegenüber entschieden ab. Gegen allfällige ungerechtfertigte Mengenausweitungen verlangt santésuisse zudem vorgängig festgelegte Massnahmen, damit unnötige Leistungen zulasten der Prämienzahler vermieden werden.

30.08.2019
Communiqué

SGK-N hält an griffiger Regelung der Ärztezulassungen fest

Zu viele Ärzte bedeuten zu hohe Krankenkassenprämien. santésuisse begrüsst deshalb die Standhaftigkeit der SGK-N bei der Zulassungssteuerung. Der Ständerat hatte der Vorlage zuvor die Zähne gezogen. Bei der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen ist das Ei des Kolumbus noch nicht gefunden: Es muss verhindert werden, dass Personen mit hohen Franchisen systematisch benachteiligt werden.

03.06.2019
Communiqué

Nachbesserung bei der Ärztezulassung dringend nötig

Zu viele Ärzte bedeuten zu hohe Krankenkassenprämien. Für eine bessere Kostenkontrolle im Gesundheitswesen ist eine konsequente Zulassungssteuerung deshalb unabdingbar. Statt griffige Massnahmen hat der Ständerat bei der Zulassungssteuerung jetzt einen zahnlosen Tiger verabschiedet. Es bleibt zu hoffen, dass der Nationalrat zu Gunsten der Prämienzahler standhaft bleibt.

08.03.2019
Brennpunkt-Artikel

Wer steuert, soll auch mitfinanzieren

Die Nachfolgelösung für den Ärztestopp muss so ausgestaltet sein, dass sie nachhaltig wirksam ist. Dieser Anspruch kann nur eingelöst werden, wenn die Kantone für ihre Entscheide auch eine finanzielle Mitverantwortung tragen.

04.03.2019
Brennpunkt

Brennpunkt Gesundheitspolitik Nr. 01/2019

Ein zahnloser Papiertiger droht! - Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen - Wer steuert, soll auch mitfinanzieren

12.12.2018
Communiqué

Zu viele Ärzte kosten zu viel

Im Gesundheitswesen bestimmt das Angebot die Nachfrage. Deshalb ist erfreulich, dass das Parlament die Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten verbindlich regeln will. Die Kantone sind verpflichtet, konsequent einzuschreiten, wenn in einem Kanton zu viele Ärzte zu Lasten der Prämienzahler praktizieren.

Ansprechpartner

Manuel Ackermann

Leiter Public Affairs

Telefon: +41 32 625 4154
E-Mail

Ziel und Zweck der santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Die Schweiz leistet sich ein teures Gesundheitswesen mit sehr gutem Zugang der Versicherten zu allen gesetzlichen Leistungserbringern. Die freie Arztwahl ermöglicht den Versicherten den direkten Zugang auch zu Fachspezialisten. Die heutige Verrechnungspraxis über Einzelleistungen macht für Leistungsanbieter das Erbringen - oder Verrechnen - möglichst vieler Leistungen attraktiv.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt, dass die Krankenversicherer die Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen. Die Abrechnung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED (Details siehe www.tarmedsuisse.ch ). Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit. Diese Kontrollfunktion wird primär über die stetige Einzelrechnungskontrolle durch die Krankenversicherer sichergestellt. Gemäss Umfragen bei den grössten Krankenversicherern werden dadurch rund 1.5 Milliarden Franken pro Jahr zu Gunsten der Prämienzahler eingespart.

Statistische Methode

Nachgelagert überprüft der Branchenverband santésuisse mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse ermöglichen zum Beispiel den Ärztinnen und Ärzten den Vergleich mit Kolleginnen und Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse verfolgen primär das Ziel präventiv zu wirken. So zeigen jüngste Analysen auf, dass jährlich rund 130 Millionen Franken an unnötigen Leistungen zu Lasten der OKP durch die santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermieden werden können.

Mehrstufiges Verfahren

Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden schweizweit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Statistisch auffälligen Ärztinnen und Ärzten wird dadurch mehrfach die Gelegenheit gegeben, sich über ein allfällig von der Norm abweichendes Patientengut zu äussern. Wie dem Ablaufschema entnommen werden kann, bieten wir den Ärzten die Möglichkeit, sich sowohl schriftlich wie auch mündlich äussern zu können.

 

Weiterführende Infos

Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt durch tarifsuisse ag

Methodenvertrag (01.02.2023)

 

Die vertrauensärztliche Tätigkeit bei santésuisse

Die Grundlagen für die vertrauensärztliche Tätigkeit  bilden die einschlägigen Artikel des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sowie der Vertrauensarztvertrag zwischen santésuisse und der Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte (FMH).

Die klassischen Aufgaben eines vertrauensärztlichen Dienstes bei einem Krankenversicherer nach KVG liegen in der Beratung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung (Art. 57 KVG). Dies unter Berücksichtigung der Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits-  und Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 KVG). 

Die vertrauensärztlichen Tätigkeiten bei santésuisse unterscheiden sich im Grundsatz nur unwesentlich von derjenigen im Dienste eines Krankenversicherers. Dennoch gibt es Unterschiede. Das Tätigkeitsgebiet lässt sich grob in folgende Bereiche aufteilen:

Vertretung santésuisse

Der vertrauensärztliche Dienst vertritt santésuisse – wo dies nötig und angebracht ist – beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) im Bereich der hochspezialisierten Medizin, beim Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), in der unter der Leitung des BAG stehenden Arbeitsgruppe OSUR (Optimierung des Strahlenschutzes bei dosisintensiven Untersuchungen in der Radiologie) im Rahmen der klinische Audits sowie bei der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV). 

Teilnahme an Wirtschaftlichkeitsprüfungen (WP)

Der vertrauensärztliche Dienst übt im Rahmen der WP diverse Tätigkeiten aus. Ziel dieser  Prüfungen ist es,  „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt der jeweiligen Leistungserbringergruppe liegen. 

Medizinische Beratung bei der Berechnung neuer und Entwicklung bestehender Tarife

Der Rat des vertrauensärztlichen Dienstes ist insbesondere dann gefragt, wenn es darum geht neue medizinische Verfahren  einer medizinischen und tarifarischen Beurteilung zu unterziehen, die offiziell zu neuen Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung ernannt wurden. Ausserdem hilft der vertrauensärztliche Dienst bei der Ergänzung bzw. Weiterentwicklung von bereits bestehenden Tarifen als Folge des medizinischen bzw. medizinischen-technischen Fortschritts, wie beispielsweise der TARMED oder die paramedizinischen Tarife (Physiotherapie, Ergotherapie usw.). Schliesslich unterstützt der vertrauensärztliche Dienst die santésuisse-internen Fachbereiche bei der Analyse von medizinischer Statistiken mittels Daten des Daten- bzw. des Tarifpools.

Vertrauensarzt als Tutor

Im Rahmen des Bildungsangebots von santésuisse leistet der vertrauensärztliche Dienst wertvolle Beratungs- und Betreuungsdienste.

Ansprechpartner

Adrian Jaggi

Projektleiter eHealth

Telefon: 032 625 42 65
E-Mail

Zusätzliche Infos

Vertrauensarztvertrag FMH-santésuisse

Liste Vertrauensärzte (alphabetisch)

Liste Vertrauensärzte (nach BAG-Nummer)