Ärzte

Die Schweiz leistet sich ein teures Gesundheitswesen mit sehr gutem Zugang der Versicherten zu allen gesetzlichen Leistungserbringern. Die freie Arztwahl ermöglicht den Versicherten den direkten Zugang auch zu Fachspezialisten. Die heutige Verrechnungspraxis über Einzelleistungen macht für Leistungsanbieter das Erbringen - oder Verrechnen - möglichst vieler Leistungen attraktiv.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt, dass die Krankenversicherer die Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen. Die Abrechnung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED (Details siehe www.tarmedsuisse.ch ). Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit. Diese Kontrollfunktion wird primär über die stetige Einzelrechnungskontrolle durch die Krankenversicherer sichergestellt. Gemäss Umfragen bei den grössten Krankenversicherern werden dadurch rund 1.5 Milliarden Franken pro Jahr zu Gunsten der Prämienzahler eingespart.

Statistische Methode

Nachgelagert überprüft der Branchenverband santésuisse mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse ermöglichen zum Beispiel den Ärztinnen und Ärzten den Vergleich mit Kolleginnen und Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse verfolgen primär das Ziel präventiv zu wirken. So zeigen jüngste Analysen auf, dass jährlich rund 130 Millionen Franken an unnötigen Leistungen zu Lasten der OKP durch die santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermieden werden können.

Mehrstufiges Verfahren

Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden schweizweit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Statistisch auffälligen Ärztinnen und Ärzten wird dadurch mehrfach die Gelegenheit gegeben, sich über ein allfällig von der Norm abweichendes Patientengut zu äussern. Wie dem Ablaufschema entnommen werden kann, bieten wir den Ärzten die Möglichkeit, sich sowohl schriftlich wie auch mündlich äussern zu können.

Die Grundlagen für die vertrauensärztliche Tätigkeit  bilden die einschlägigen Artikel des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sowie der Vertrauensarztvertrag zwischen santésuisse und der Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte (FMH).

Die klassischen Aufgaben eines vertrauensärztlichen Dienstes bei einem Krankenversicherer nach KVG liegen in der Beratung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung (Art. 57 KVG). Dies unter Berücksichtigung der Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits-  und Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 KVG). 

Die vertrauensärztlichen Tätigkeiten bei santésuisse unterscheiden sich im Grundsatz nur unwesentlich von derjenigen im Dienste eines Krankenversicherers. Dennoch gibt es Unterschiede. Das Tätigkeitsgebiet lässt sich grob in folgende Bereiche aufteilen:

Vertretung santésuisse

Der vertrauensärztliche Dienst vertritt santésuisse – wo dies nötig und angebracht ist – beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) im Bereich der hochspezialisierten Medizin, beim Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), in der unter der Leitung des BAG stehenden Arbeitsgruppe OSUR (Optimierung des Strahlenschutzes bei dosisintensiven Untersuchungen in der Radiologie) im Rahmen der klinische Audits sowie bei der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV). 

Teilnahme an Wirtschaftlichkeitsprüfungen (WP)

Der vertrauensärztliche Dienst übt im Rahmen der WP diverse Tätigkeiten aus. Ziel dieser  Prüfungen ist es,  „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt der jeweiligen Leistungserbringergruppe liegen. 

Medizinische Beratung bei der Berechnung neuer und Entwicklung bestehender Tarife

Der Rat des vertrauensärztlichen Dienstes ist insbesondere dann gefragt, wenn es darum geht neue medizinische Verfahren  einer medizinischen und tarifarischen Beurteilung zu unterziehen, die offiziell zu neuen Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung ernannt wurden. Ausserdem hilft der vertrauensärztliche Dienst bei der Ergänzung bzw. Weiterentwicklung von bereits bestehenden Tarifen als Folge des medizinischen bzw. medizinischen-technischen Fortschritts, wie beispielsweise der TARMED oder die paramedizinischen Tarife (Physiotherapie, Ergotherapie usw.). Schliesslich unterstützt der vertrauensärztliche Dienst die santésuisse-internen Fachbereiche bei der Analyse von medizinischer Statistiken mittels Daten des Daten- bzw. des Tarifpools.

Vertrauensarzt als Tutor

Im Rahmen des Bildungsangebots von santésuisse leistet der vertrauensärztliche Dienst wertvolle Beratungs- und Betreuungsdienste.