santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den Tarifpartnern dafür ein, dass dieser Tarif so gestaltet ist, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten.
Der Tarif für ambulante Leistungen in der Schweiz heisst TARMED (hergeleitet aus tarif médical, franz. für ärztlicher Tarif). Er gilt seit 2004 für alle ambulanten ärztlichen Behandlungen in Arztpraxen und in den ambulanten Abteilungen der Spitäler. Der TARMED-Tarif umfasst rund 4’500 Einzelleistungspositionen. Die am häufigsten verwendete und verrechnete Tarif-Position ist 00.0010, «Konsultation, erste 5 Minuten (Grundkonsultation)». Sie ist auf den meisten Rechnungen / Rückforderungsbelegen zu finden. Die Höhe der Tarifierung der einzelnen Leistung ist abhängig von deren Dauer, der benötigten Infrastruktur und der Komplexität der Leistung. Der TARMED-Tarif setzt sich aus ärztlichen und technischen Leistungen zusammen, denen Taxpunkte zugeordnet werden. Die Taxpunkte widerspiegeln in Zahlen die Leistung der Ärzte. Das Gespräch während der Konsultation etwa zählt zu den ärztlichen Leistungen. Zu den technischen Leistungen gehören zum Beispiel die Löhne der medizinischen Praxisassistentinnen und die Raumausstattungen. Der Betrag, den die Ärzte für ihre Leistungen erhalten, unterscheidet sich von Kanton zu Kanton. Er wird zwischen Versicherern und Ärzten ausgehandelt.
Ärzte müssen regelmässig Fortbildungen in ihrem Fachgebiet und Weiterbildungen absolvieren, damit sie ihre Tätigkeit ausüben können. Zudem geben die einzelnen Fachgesellschaften Empfehlungen und Standards vor, an die sich die praktizierenden Ärzte halten sollten. Ärzte, die in Netzwerken zusammen arbeiten, treffen sich zudem oft in Qualitätszirkeln, sofern es die Verträge der jeweiligen Zusammenschlüsse vorsehen. Qualitätszirkel haben das Ziel, den Austausch zwischen den behandelnden Ärzten zu gewissen Themen oder zu einem bestimmten Patienten zu fördern. Bis anhin gibt es noch keine verbindlichen Kriterien, die es erlauben, die Qualität der ärztlichen Leistung im ambulanten Bereich zu messen.
Sowohl in den Arztpraxen als auch in den ambulanten Abteilungen der Spitäler sind die Kosten seit der Einführung des TARMED im Jahr 2004 konstant und stark gestiegen. Die Gründe dafür sind einerseits eine Zunahme der Behandlungen, die ambulant statt im Spital stationär stattfinden. Deshalb wächst der Umsatz im Spital ambulant im Vergleich mit den Arztpraxen auch übermässig an. Andererseits nehmen auch Leistungen, die schon immer in Arztpraxen oder im Spital ambulant erbracht wurden, zu. In diesem Zusammenhang spricht man auch von «Mengenausweitung», die bei den Ärzten im Gegensatz zu anderen Berufen möglich ist. Während sich in einem Dorf die Anzahl der verkauften Brote nicht verdoppelt, wenn ein zweiter Bäcker sein Geschäft eröffnet, ist bei den Ärzten zu beobachten, dass jede eröffnete Praxis bald ihren Umsatz erwirtschaftet – ohne dass andere Ärzte Einbussen erleiden würden.
santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den anderen Tarifpartnern dafür ein, den Tarif stets so zu gestalten, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten im TARMED nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten. Dies geschieht beispielsweise, indem bei Revisionen des Tarifs darauf geachtet wird, dass die medizinischen und technischen Entwicklungen, die seit der Einführung des TARMED gewisse Behandlungen vereinfacht haben, zugunsten der Prämierzahlerinnen und -zahler berücksichtigt werden.
santésuisse ist in der Paritätischen Interpretationskommission, in der Paritätischen Tarifkommission und der Paritätischen Kommission für Dignitäten und Sparten sowie in den entsprechenden Paritätischen Vertrauenskommissionen vertreten.
Die Notwendigkeit zur Revision des aus dem Jahr 2004 stammenden Tarifwerks TARMED ist bei allen Tarifpartnern unbestritten. santésuisse ist gestützt auf die Vorgaben des KVG offen für Verhandlungen betreffend innovative Lösungen für die Tarifierung von Arztleistungen – solange die Revision kostenneutral stattfindet. Entsprechend ihrer Grundhaltung für ein freiheitlich ausgerichtetes Gesundheitswesen, setzt sich santésuisse für eine partnerschaftliche Zusammenarbeit bei der Erneuerung der Tarifstrukturen ein.
Das Providurium Zulassungsstopp soll laut Willen des Parlaments auch 2016 weitergeführt werden. santésuisse erachtet dies nicht als zielführend, weil Zulassungsstopps weitgehend unwirksam sind. Es gibt keine Beweise und keine Studien, die klar belegen, dass Zulassungsstopps für Ärzte ein relevantes Mittel sind, die Kosten der Krankenversicherung in einem Kanton wirksam zu senken. Ihr Einfluss ist allenfalls gering, womit die Zulassungstopps von den wahren Problemen, die zum jährlichen Kostenanstieg führen, ablenken. Zudem werden durch den Zulassungsstopp junge Ärztinnen und Ärzte systematisch benachteiligt – dies ist weder liberal, noch wirtschaftlich und auch nicht qualitätsorientiert.
Der TARMED ist der schweizweit gültige Einzelleistungstarif gemäss Artikel 43 Absatz 5 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
tarifsuisse ag: ambulante Tarifstrukturen
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So kommt der Reformzug zum Laufen - Einseitige Belastung der Prämienzahler beenden - Schlüsselelemente
Die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung ist ein wichtiges Gut. Damit diese auch in Zukunft sichergestellt ist, braucht es genügend Ärzte. Die Überversorgung mit Ärzten in städtischen Zentren schadet aber den Prämienzahlern in Form höherer Kosten und den Patienten in Form von unnötigen Behandlungen. Deshalb ist wichtig, dass alle gemeinsam eine Lösung finden, die Überversorgung zu vermeiden und dafür zu sorgen, dass nicht zu viele Ärzte tätig sind. Der Ständerat entscheidet darüber am Mittwoch und ist gut beraten, klare Regeln zu beschliessen: Die Beschränkung der Zahl der Ärzte darf nicht freiwillig und unüberprüfbar bleiben. Andernfalls werden die Kosten zulasten der Prämienzahler aufgrund der Ständerats-Entscheide künftig spürbar steigen.
Für eine effektive Kostenkontrolle ist entscheidend, dass die Kantone keine Ärzte zulassen, die für die Behandlung der Patientinnen und Patienten nicht benötigt werden. Deshalb ist der Entscheid der ständerätlichen Gesundheitskommission zu begrüssen, wonach Kantone künftig die Ärztezulassung steuern müssen. Damit diese Bestimmung in der Realität durchgesetzt werden kann, braucht es ein Beschwerderecht für den Fall einer mangelhaften Umsetzung. Zudem soll die Vorlage mit der ein-heitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) verknüpft werden, damit die Kantone auch einen finanziellen Anreiz haben, haushälterisch zu handeln.
santésuisse unterstützt im Grundsatz den Systemwechsel zum Anordnungsmodell für psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten. Diese sollen ihre Leistungen neu selbstständig über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen können. Eine Anordnungskompetenz für alle Ärztinnen und Ärzte der erweiterten Grundversorgung lehnt santésuisse demgegenüber entschieden ab. Gegen allfällige ungerechtfertigte Mengenausweitungen verlangt santésuisse zudem vorgängig festgelegte Massnahmen, damit unnötige Leistungen zulasten der Prämienzahler vermieden werden.
Zu viele Ärzte bedeuten zu hohe Krankenkassenprämien. santésuisse begrüsst deshalb die Standhaftigkeit der SGK-N bei der Zulassungssteuerung. Der Ständerat hatte der Vorlage zuvor die Zähne gezogen. Bei der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen ist das Ei des Kolumbus noch nicht gefunden: Es muss verhindert werden, dass Personen mit hohen Franchisen systematisch benachteiligt werden.
Zu viele Ärzte bedeuten zu hohe Krankenkassenprämien. Für eine bessere Kostenkontrolle im Gesundheitswesen ist eine konsequente Zulassungssteuerung deshalb unabdingbar. Statt griffige Massnahmen hat der Ständerat bei der Zulassungssteuerung jetzt einen zahnlosen Tiger verabschiedet. Es bleibt zu hoffen, dass der Nationalrat zu Gunsten der Prämienzahler standhaft bleibt.
Die Nachfolgelösung für den Ärztestopp muss so ausgestaltet sein, dass sie nachhaltig wirksam ist. Dieser Anspruch kann nur eingelöst werden, wenn die Kantone für ihre Entscheide auch eine finanzielle Mitverantwortung tragen.
Ein zahnloser Papiertiger droht! - Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen - Wer steuert, soll auch mitfinanzieren
Im Gesundheitswesen bestimmt das Angebot die Nachfrage. Deshalb ist erfreulich, dass das Parlament die Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten verbindlich regeln will. Die Kantone sind verpflichtet, konsequent einzuschreiten, wenn in einem Kanton zu viele Ärzte zu Lasten der Prämienzahler praktizieren.
santésuisse begrüsst die Entscheide der nationalrätlichen Gesundheitskommission (SGK-NR) zur Steuerung der Ärztezulassungen in den Kantonen. Die SGK-NR will sicherstellen, dass die Zulassungsbegrenzung konsequent und damit wirksam umgesetzt wird, um das Kostenwachstum auch tatsächlich zu dämpfen.
Studie von santésuisse zur ambulanten Versorgungsstruktur in der Schweiz inkl. Bedarfsanalyse
Hausarztbesuche als Geschäftsidee: Das Startup-Unternehmen DocsVisit mit Sitz im zürcherischen Brüttisellen geht in der Hausarztmedizin neue Wege. Ein weiterer Kostentreiber im Gesundheitssystem oder ein kostensenkendes Versorgungsmodell?
santésuisse begrüsst die Entscheide der Gesundheitskommission des Nationalrats, die Zulassung von Ärzten unter bestimmten Voraussetzungen zu beschränken. Mit einer differenzierten und schweizweit konsequent vollzogenen Zulassungssteuerung lässt sich das Prämienwachstum erfolgreich dämpfen.
Mit ihrem Entscheid zu den Prämienregionen setzt die ständerätliche Gesundheitskommission ein Signal zur Kostengerechtigkeit gegenüber den Prämienzahlern. In Regionen mit tieferen Kosten sollen sie weiterhin von tieferen Prämien profitieren können. Mit der Verlängerung des Ärztestopps um zwei Jahre steht ausreichend Zeit für die Beratung der Vorlage der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen zur Verfügung.
Wie kommt es, dass die Genferinnen und Genfer für ärztliche Behandlungen doppelt so hohe Kosten verursachen wie der Schweizer Durchschnitt? Oder die Kosten für stationäre Spitalbehandlungen in Basel-Stadt rund viermal höher sind als im Rest der Schweiz? Ein Erklärungsversuch.
Der Bundesrat verzichtet auf klare Rahmenbedingungen, um den Wildwuchs in der ärztlichen Versorgung zu Lasten des KVG zu unterbinden.
Trendwende bei den Ärztezulassungen.
Ärztezulassung in der Sackgasse - Die Verantwortung liegt bei den Leistungserbringern - Befremdliche Prioritäten des Bundesrates
Auf Vorschlag einer externen Expertengruppe will sich der Bundesrat überlegen, die Rechnungskontrolle der Krankenversicherer künftig in Bundesbern zu zentralisieren. Ein solcher Bundesmoloch käme einem Sicherheits- und Klumpenrisiko gleich, ohne irgendwelche Gewähr dafür, dass effizienter gearbeitet würde als in der Privatwirtschaft, die miteinander im Wettbewerb steht.
Die Botschaft des Bundesrates zur Zulassungssteuerung der Ärzte ignoriert die Aufträge des Parlamentes, Alternativen zu den bisherigen befristeten Massnahmen und Steuerungs-vorgaben an die Kantone zu erarbeiten. In Sachen Kostendämpfung kommt das Papier einer Scheinlösung gleich.
Die Gesundheitskommission des Nationalrates (SGK-NR) hat sich im Grundsatz für die Neuordnung der Finanzierung unseres Gesundheitssystems im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung ausgesprochen. Damit will die Kommission die Kantone in die Pflicht nehmen, sich künftig an allen krankenversicherten Kosten anteilmässig zu beteiligen. Dies ist konsequent, weil die Kantone über die Spital- und Pflegeheimlisten sowie über die Zulassung von weiteren Leistungserbringern und damit wesentlich über die Kosten entscheiden. Die neue Finanzierungsordnung ist die Voraussetzung, damit die Kosten zwischen den Prämienzahlern und Kantonen künftig nachhaltig und fair aufgeteilt werden können. Ausserdem dürfte die Neuordnung kostensparende Versicherungsmodelle wie die integrierte medizinische Ver-sorgung stärken.
Das Bundesgericht hat entschieden, dass der Bundesrat bei der Anpassung der TARMED-Tarifstruktur lineare Kürzungen vornehmen darf.
Beinahe eine halbe Milliarde an Gesundheitskosten will der Bundesrat mit der revidierten TARMED-Tarifstruktur pro Jahr einsparen. Ein ehrgeiziges Ziel, das von den Tarifpartnern Transparenz und Fairplay voraussetzt und Patienten wie Versicherer punkto Rechnungskontrolle verstärkt in die Pflicht nimmt.
Der Strukturwandel hin zu vermehrt ambulant durchgeführten operativen Eingriffen beschäftigt das Schweizer Gesundheitswesen seit geraumer Zeit, so auch die Privatklinikgruppe Hirslanden. Die wichtigsten Erkenntnisse aus dem bisherigen Prozess: Der wirtschaftliche Druck auf die Kliniken steigt kontinuierlich und verlangt nach einem radikalen Umdenken.
Die vom BAG und einzelnen Kantonen vorgeschlagenen Operationslisten für zwingend ambulant durchzuführende Eingriffen ermöglichen substanzielle Kosteneinsparungen. Damit die Prämien- und Steuerzahlerinnen und -zahler gleichermassen davon profitieren, braucht es Anpassungen bei der Finanzierung, aber auch bei der teuren Spitalinfrastruktur und den Prozessen.
Mandatsverbot von Krankenversicherern - Ambulante Operationslisten - Prämien und Ergänzungsleistungen
santésuisse hat mit dem Verband der invasiv und chirurgisch tätigen Ärztinnen und Ärzte (FMCH) den Vertrag über einen ambulanten Pauschaltarif unterzeichnet. Im Preis einer ambulanten Pauschale sind die Vor- und Nachbereitung einer Behandlung inbegriffen. Wer mit Pauschalen abrechnen will, verpflichtet sich zur Teilnahme an qualitätssichernden Massnahmen.
Der Zukunftstrend der Ambulantisierung und eine national zu harmonisierende ambulante Operationsliste sind zusätzliche Gründe, weshalb die gleiche Finanzierung aller Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) möglichst rasch eingeführt werden muss.
Der öffentlichen Angstmacherei zum Trotz: Eine datenbasierte Projektion von santésuisse der ambulanten Versorgungssituation bis ins Jahr 2030 sagt für die meisten Bereiche eine schweizweite Überversorgung statt einen Ärztemangel voraus. Die Lockerung des Vertragszwangs und eine über die Kantonsgrenzen hinausgehende Versorgungsplanung sind griffige Rezepte um den Kostenanstieg zu bremsen.
Rationierung mit Globalbudgets - Drohendes ambulantes Überangebot statt Ärztemangel - Ambulant vor stationär
Der Vorschlag des Bundesrates zur Zulassungssteuerung der Ärzte erfüllt den Auftrag des Parlamentes nicht. Alternativen zur bisherigen Zulassungssteuerung und Vorgaben an die Kantone für die überkantonale Steuerung fehlen. santésuisse lehnt die Vorlage in dieser Form ab.
Der Vorschlag des Bundesrates zur Zulassungssteuerung der Ärzte erfüllt den Auftrag des Parlamentes nicht. Alternativen zur bisherigen Zulassungssteuerung und Vorgaben an die Kantone für die überkantonale Steuerung fehlen. santésuisse lehnt die Vorlage in dieser Form ab.
Der Widerwille des EDI bei der Ausarbeitung der Ärztezulassung erinnert an dessen Entscheide zu den Rabattkürzungen bei den Wahlfranchisen oder dessen Vorschläge zur Neueinteilung der Prämienregionen. Auch hier wurde das Parteikalkül offenbar höher gewichtet als die Meinung des Parlaments, die Resultate der Vernehmlassungen und der tatsächliche Handlungsbedarf.
2016 stiegen die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) pro ver-sicherte Person um 3,8 Prozent. Vor dem Hintergrund nur schwach steigender Löhne und einer geringen Teuerung ist dieses seit Jahren zu beobachtende Wachstum zu Lasten der Versicherten besonders bedenklich. Bei den grössten Kostenblöcken verzeichneten 2016 die ambulanten Spitalkosten mit +8,0 Prozent die stärkste Zunahme. Vom Tarifeingriff des Bundesrates bei den ambulanten Leistungen erwartet santésuisse für 2018 keine spür-bare kostensenkende Wirkung.
Fragwürdiger Franchisenentscheid - Verpasste Chance Zulassungssteuerung - Versorgungsregionen
Die Fehlanreize infolge unterschiedlicher Finanzierung von stationären und ambulanten Leistungen würden mit den Vorschlägen des Bundesrates zur Zulassungssteuerung noch verschärft. Ohne wesentliche Änderungen rückt eine zukunftsweisende Lösung in weite Ferne.
Nachdem sich die Tarifpartner jahrelang nicht auf eine Gesamtrevision des ambulanten Arzttarifs einigen konnten, hat der Bundesrat von seiner Kompetenz Gebrauch gemacht und seinerseits – für die Leistungserbringer durchaus schmerzhafte – Anpassungen vorgenommen. Während die Krankenversicherer dem Eingriff grundsätzlich positiv gegenüberstehen, sorgt er beim Gros der Ärzteschaft für rote Köpfe.
Anders als die kantonalen Gesundheitsdirektoren, ist santésuisse enttäuscht vom Vorschlag des Bundesrates, wie dieser Ärztezulassungen künftig steuern will. Statt der erwarteten und oft zitierten «Gesamtschau», liegt heute eine Vorlage auf dem Tisch, die einem Rückschritt gleichkommt. Den Preis dafür bezahlen die Prämienund Steuerzahler.
Anfang Juli hat der Bundesrat seinen Vorschlag zur Steuerung des ambulanten medizinischen Angebots vorgestellt; der Nachfolgelösung zum «Zulassungsstopp». Die Kantone sollen mit der neuen Regelung ein wirksames Instrument für eine nachhaltige Angebots- und Versorgungsplanung in die Hand bekommen. Was halten die kantonalen Gesundheitsdirektionen vom bundesrätlichen Lösungsansatz? infosantésuisse hat nachgefragt.
Der statutarische Teil einer Generalversammlung steht in der Regel nicht im Ruf, die Gemüter nachhaltig zu bewegen. Dass die GV der santésuisse-Gruppe trotzdem Gesprächsstoff bietet, dafür sorgt jeweils das Rahmenprogramm mit Fokus auf ein aktuelles gesundheitspolitisches Thema. Dieses Jahr im Zentrum der Diskussion: Die Frage nach der optimalen ambulanten Versorgungsplanung für die Schweiz.
Patientinnen und Patienten suchen immer häufiger die teureren Spezialärzte und Spitalambulatorien auf. Die Grundversorgung durch die Hausärzte wankt. Die Folgen dieses Trends schlagen sich in der Kostenentwicklung nieder.
Die Gesundheitskosten stiegen im Jahr 2016 unvermindert an. Mit einem Plus von 4,9 Prozent gegenüber dem Vorjahr betragen die Gesundheitskosten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, mittlerweile 31,6 Milliarden Franken. Prämienzahler greifen für deren Finanzierung tief in die Tasche. Und es wird immer teurer. Für das laufende Jahr 2017 werden weitere Kostenschübe erwartet.
Der Vorschlag des Bundesrates zur Zulassungssteuerung von Ärztinnen und Ärzten ist mutlos und bringt keinen wesentlichen Fortschritt gegenüber der heutigen Regelung. Im Gegenteil, der Bundesrat ignoriert den Willen des Parlaments, welches über Jahre echte Alternativen verlangt hat. Stattdessen sollen nun die Kantone Höchstzahlen pro ärztliches Fachgebiet entwickeln, um der Überversorgung zu begegnen.
santésuisse steht dem bundesrätlichen Eingriff in den ambulanten Arzttarif TARMED im Grundsatz wohlwollend gegenüber. Positiv sind einzelne vorgeschlagene Massnahmen für eine transparente Rechnung gegenüber den Patienten sowie die Umwandlung von Handlungsleistungen in Zeitleistungen und die Präzisierung der Position „Arztleistung in Abwesenheit des Patienten“. Allerdings soll gemäss Bundesrat der TARMED ein Einzelleistungstarif bleiben, mit den einem Einzelleistungstarif inhärenten Schwächen. Die heute offen gestaltete Einzelleistungstarifstruktur ist mitverantwortlich für das seit Jahren überdurchschnittliche Kostenwachstum im ambulanten Bereich, da diese falsche Anreize bezüglich Effizienz, Qualität und Abrechnungsverhalten setzen kann. Für häufige Eingriffe sind Pauschalen nach wie vor die richtige Lösung, anstelle die Addition von zahlreichen Einzelleistungspositionen für denselben Eingriff. Tarifstruktur Physiotherapie: Die vorgeschlagenen Änderungen und Ergänzungen sind aus Sicht von santésuisse richtig und notwendig. Die Massnahmen dienen der Verbesserung der Verständlichkeit und der Transparenz der Tarifstruktur. Insbesondere ist die Erwähnung der für die Abrechnung einer Leistung notwendigen Behandlungszeit auch für die Patienten von Vorteil, da sie anhand der Rechnung die erbrachte Leistung besser kontrollieren können.
Die höhere Mobilität motiviert Patientinnen und Patienten, eine ambulante medizinische Behandlung ausserhalb ihres Wohnkantons zu beanspruchen. Dies ist das Resultat einer Studie von santésuisse über die Struktur der Patientenströme erstmals unter Einbezug der Spitalambulatorien in der Schweiz.
Die Kosten für ambulant durchgeführte operative Eingriffe liegen in der Regel deutlich tiefer, als wenn der Patient hospitalisiert wird. Entsprechend gewinnt die Formel «ambulant vor stationär» an Bedeutung. Dass immer mehr auch anspruchsvolle Operationen ambulant in Arztpraxen durchgeführt werden, zeigt die beachtliche Zunahme der Operationsinfrastruktur in Arztpraxen.
Der gesetzliche Auftrag ist unmissverständlich: Artikel 77 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hält fest «Die Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität». Was punkto Qualitätsstandards und -messungen seither im stationären Bereich sukzessive umgesetzt wird, geht in die richtige Richtung, kommt jedoch nicht von ungefähr: Das Gesetz über die Spitalfinanzierung (KVG, Art. 49, Abs. 1) verlangt, dass sich die Tarife an der Entschädigung jener Spitäler orientieren müssen, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Konkret, mit Hilfe dieser auf Gesetzesebene verankerten Verknüpfung der Tarifierung mit der Messung der Ergebnisqualität konnte eine flächendeckende Qualitätsmessung im stationären Bereich durchgesetzt werden.
Der Bundesrat hat im Rahmen seiner subsidiären Kompetenz heute einen Eingriff in den ambulanten Arzttarif TARMED beschlossen, mit dem Ziel, die Kosten der ambulanten Arztleistungen in Praxis und Spital zu senken. Die Tarifpartner santésuisse und fmCh Tarifunion bezweifeln, dass mit einem nach wie vor sehr differenzierten Einzelleistungstarif eine spürbare Kostensenkung möglich ist. Mit der Einführung von ambulanten Pauschalen hätte der Bundesrat die Chance gehabt, eine wesentlich zukunftsträchtigere Lösung zu liefern.
Schlechter als ein Münzenwurf --- Bitte kein Blindflug --- Qualitätsmessungen auch bei ambulanten Leistungen
Seit 2013 verpflichtet das Krankenversicherungsgesetz Versicherer und Leistungserbringer, gemeinsam eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen vertraglich festzulegen. Als Prüfmethode hat sich ein paritätisch zusammengesetztes Projektteam, bestehend aus Vertretern von santésuisse, curafutura und FMH, auf die Varianzanalyse geeinigt, die mit zusätzlichen Morbiditätsfaktoren weiterentwickelt wird. Jetzt haben sich die Vertragsparteien darauf geeinigt, dieses statistische Modell der Wirtschaftlichkeitsprüfung extern validieren zu lassen.
Falsche, missbräuchliche oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen tragen zum stetigen Kostenwachstum im Gesundheitswesen bei und diskreditieren diejenigen Leistungserbringer, die korrekt abrechnen. Mit einer systematischen Tarifkontrolle, durchgeführt von «tarifsuisse tarifcontrolling», reagieren die Krankenversicherer auf «kreative Tarifinterpretationen» zulasten des Versichertenkollektivs.
Diese Frage beschäftigt die Gemüter seit Jahren. Nicht zuletzt, weil die hohe Ärztedichte in der Schweiz für die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen mitverantwortlich gemacht wird. infosantésuisse hat einen Blick in die jüngste Statistik der PraxisZulassungserteilungen geworfen.
Vor dem Hintergrund der blockierten Verhandlungen zur Revision des Ärztetarifs TARMED entwickelten santésuisse und die fmCh Tarifunion gemeinsam einen ärztlichen Pauschaltarif für den ambulanten ärztlichen Bereich, der heute fristgerecht dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zur Kenntnis gebracht wird.
Die Nummer 4 von infosantésuisse, dem Magazin der Schweizer Krankenversicherer, ist erschienen.
Die Tarifparteien haben vom Bundesrat eine viermonatige Nachfrist bis Ende Oktober 2016 erhalten, um gemeinsam einen revidierten ambulanten Arzttarif TARMED einzureichen. santésuisse schlägt die kapitelweise Überarbeitung der bestehenden Tarifstruktur als pragmatische Alternative zu einer innert dieser Frist nicht realisierbaren gemeinsamen Totalrevision durch die Tarifpartner vor. Mit Pauschalen sollen die Anreize zur Mengenausweitung vermindert und die Abrechnung der Leistungen vereinfacht werden.
2015 stiegen die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) pro versicherte Person um 3,9 Prozent. Das grösste Kostenwachstum verzeichneten 2015 die ambulanten Arztkosten mit +5,7 Prozent. Auch im ersten Halbjahr 2016 stiegen die ge-samten Gesundheitskosten pro versicherte Person im Vergleich zur Vorjahresperiode um +4,3 Prozent an. santésuisse fordert griffige Gegenmassnahmen um den Kostenanstieg zu bremsen.
Schritt für Schritt - Der Prämienzahler als Mäzen der Pharmaindustrie? - Verhinderungsstrategie der FMH
Die vom Bundesrat gewährte Nachfrist zur Revision des ambulanten Ärztetarifs ändert nichts an den Konstruktionsmängeln: Der mengentreibende Einzelleistungstarif muss mindestens teilweise mit Pauschalen ersetzt werden. Eine Totalrevision bis Ende Oktober 2016 ist dagegen nicht realisierbar.
santésuisse rechnet für 2016 mit einem Anstieg der Gesundheitskosten von rund 3,5 Prozent pro versicherte Person. Das grösste Wachstum ist bei den Medikamenten und bei den niedergelassenen Ärzten zu erwarten. Bei den Medikamenten ist der Kostenschub auf die ausgebliebenen Preissenkungen zurückzuführen. Bei den Ärzten hat die Zahl der Konsultationen mehr als das Bevölkerungswachstum zugenommen. Für 2017 wird ein Wachstum der Gesundheitskosten von rund 3,5 Prozent erwartet.
Der Verwaltungsrat santésuisse lehnt die neue Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen einstimmig ab. Der von der Ärztevereinigung FMH, H+ Die Spitäler der Schweiz und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie mit Unterstützung des Versichererverbandes curafutura entwickelte Arzttarif «ats-tms» hätte Mehrkosten in Milliardenhöhe zur Folge. Für die Versicherten sind die dadurch verursachten Steigerungen der Krankenkassenprämien nicht zumutbar.
santésuisse befürwortet, dass in der Verordnung zum Medizinalberufegesetz die Mindestanforderungen an die Sprachkenntnisse künftiger Leistungserbringer konkretisiert werden. Zu begrüssen ist, dass die Berufsregisterdaten von den berechtigten Kreisen zu statistischen oder Forschungszwecken verwendet werden dürfen
Vor genau 125 Jahren, 1891, wurde die Vorgängerorganisation von santésuisse, das «Konkordat» gegründet – aus dem Bedürfnis, Lücken beim Versicherungsschutz für Versicherte zu schliessen. Heute sind der medizinische Fortschritt, die demografische Veränderung und der anhaltende Kostenanstieg die Herausforderungen. Als führender Kran-kenversicherungs-Verband prägt santésuisse mit Fachwissen und innovativen Lösungsvorschlägen die zeitgemässe Ausgestaltung des Gesundheitswesens.
santésuisse fordert innovative Lösungen
Der von FMH, H+ und MTK ausgearbeitete Vorschlag für eine neue Tarifstruktur für ambulante Arztleistungen ist erst vage bekannt und schon hagelt es Kritik. santésuisse lehnt gemeinsam mit der fmCh Tarifunion der Fachärzte den Vorschlag ebenso ab wie die Haus- und Kinderärzte. Eine sofortige Kurskorrektur tut Not.
Der Krug geht zum Brunnen bis er bricht - Qualitätswettbewerb zum Durchbruch verhelfen - Freie Spitalwahl nur im eigenen Kanton?
Die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung steigen in den ersten Monaten des laufenden Jahres im Vergleich zum Vorjahresquartal um 3,8% auf fast 8 Milliarden Franken. Ein besonders starkes Wachstum weisen die Kosten ambulanter Behandlungen im Spital und die Kosten niedergelassener Ärzte auf.
Ein Gutachten, welches santésuisse und die fmCh Tarifunion in Auftrag gegeben haben, zeigt gravierende Mängel beim revidierten TARMED. Um Kollateralschäden zu vermeiden, ist eine sofortige Kurskorrektur unumgänglich. Die fmCh Tarifunion und santésuisse bekräftigen mit dem gemeinsamen Auftritt, dass ihnen die Tarifpartnerschaft und die Tarifautonomie wichtig sind.
Planwirtschaft bekämpft eigene Symptome - Nein zu Ausschaltung der Tarifpartner und zur Mehrbelastung der Prämienzahler - santésuisse fordert Rekursrecht gegen überhöhte Medikamentenpreise
Der heutige Entscheid des Bundesrates für eine befristete Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärzte ist lediglich ein Ja zu einer Notlösung. santésuisse fordert, dass rasch und ernsthaft die Alternativen geprüft werden.
santésuisse begrüsst die Gründung der von den Facharztgesellschaften und weiteren Organisationen getragenen fmCh Tarifunion. Dieser Schritt schafft gute Voraussetzungen für innovative Lösungen bei der Tarifierung von Arztleistungen.
Der Regierungsrat des Kantons Zürich verzichtete 2013 darauf, den Zulassungsstopp wieder einzuführen. Dies aufgrund der Erfahrungen, die damit bis Ende 2011 gemacht wurden. Regierungsrat Thomas Heiniger begründet im Interview mit infosantésuisse: «In all den Jahren konnte der Beweis nicht erbracht werden, dass sich der Zulassungsstopp im erhofften Ausmass dämpfend auf die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ausgewirkt hat.» Ausserdem würden Spitalärzte in Privatpraxen gedrängt.
Es droht finanzieller Kollaps auf Raten - Gesundheitssystem braucht Qualitätswettbewerb - Effizienzgewinne an Krankenversicherung weitergeben
Das grösste Kostenwachstum in den letzten zehn Jahren verzeichnen die ambulanten Spitalabteilungen (66 Prozent von 2005 bis 2014) und die niedergelassenen Ärzte (34 Prozent von 2005 bis 2014). Auch der Bereich Spital stationär zeigt in diesem Zeitraum auf einem hohen Niveau eine Kostensteigerung von 20 Prozent. Das systematisch überhöhte Wachstum gefährdet die Zukunft der sozialen Krankenversicherung.
Verordnungen sind zusehends ein Ärgernis - Ambulante Planwirtschaft und kein Ende - Sinnvoller Umgang mit dem Territorialprinzip!
santésuisse begrüsst das Bestreben der Kantone, die Vergütung gemeinwirtschaftlicher Leistungen einheitlich zu regeln, und den angestrebten Beitritt des Kantons Bern zur Interkantonalen Vereinbarung vom 20. November 2014 über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen.
Bei den Vorlagen zur ambulanten Steuerung und zur Revision des Heilmittelgesetzes (HMG) geht es um viel Einfluss und Geld. santésuisse fordert das Parlament auf, nicht auf die bundesrätliche Planwirtschaftsvorlage zum ambulanten Bereich einzutreten. Bei der Revision des Heilmittelgesetzes sind zu Gunsten einer bezahlbaren Krankenversicherung die Rabatte für Medikamente zu erhalten und die innovationsfeindliche, preistreibende Marktexklusivität ist abzulehnen.
santésuisse rechnet für 2015 mit einem Anstieg der Gesundheitskosten von 3,5 Prozent pro versicherte Person. Das grösste Wachstum ist bei den niedergelassenen Ärzten und beim Spital ambulant zu erwarten. Die Hauptgründe für das ungebremste Kostenwachstum liegen bei der stark gestiegenen Anzahl Ärzte und den höheren Kosten pro ambulante Behandlung. Für 2016 wird ein leicht tieferes Wachstum der Gesundheitskosten von knapp drei Prozent erwartet.
Verena Nold, Direktorin santésuisse, DSGG-Konsultation 2015
Mehr Augenmass und weniger Bürokratie - Zulassungsstopp für Ärzte Hemmschuh für bessere Qualität und tiefere Kosten - Tiefere Preise für Medikamente sowie für Mittel und Gegenstände!
Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N) hat Eintreten auf die Vorlage zur Steuerung des ambulanten Bereichs (15.020) entschieden. santésuisse bedauert diesen Entscheid. Bei einer Annahme der Vorlage des Bundes würden die planwirtschaftlichen Eingriffe der Kantone nochmals verstärkt. Auch würde eine Zulassungssteuerung der Leistungserbringer durch die Kantone die Qualität nicht verbessern. Schliesslich trägt eine solche Lösung auch nicht zur Verringerung der Gesundheitskosten bei. Für santésuisse ist zentral, dass die Entwicklung der ambulanten Versorgung im Einklang mit den Leitgedanken eines freiheitlichen und liberalen Gesundheitssystems steht.
Die Schweiz leistet sich ein teures Gesundheitswesen mit sehr gutem Zugang der Versicherten zu allen gesetzlichen Leistungserbringern. Die freie Arztwahl ermöglicht den Versicherten den direkten Zugang auch zu Fachspezialisten. Die heutige Verrechnungspraxis über Einzelleistungen macht für Leistungsanbieter das Erbringen - oder Verrechnen - möglichst vieler Leistungen attraktiv.
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt, dass die Krankenversicherer die Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen. Die Abrechnung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED (Details siehe www.tarmedsuisse.ch ). Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit. Diese Kontrollfunktion wird primär über die stetige Einzelrechnungskontrolle durch die Krankenversicherer sichergestellt. Gemäss Umfragen bei den grössten Krankenversicherern werden dadurch rund 1.5 Milliarden Franken pro Jahr zu Gunsten der Prämienzahler eingespart.
Nachgelagert überprüft der Branchenverband santésuisse mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse ermöglichen zum Beispiel den Ärztinnen und Ärzten den Vergleich mit Kolleginnen und Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse verfolgen primär das Ziel präventiv zu wirken. So zeigen jüngste Analysen auf, dass jährlich rund 130 Millionen Franken an unnötigen Leistungen zu Lasten der OKP durch die santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermieden werden können.
Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden schweizweit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Statistisch auffälligen Ärztinnen und Ärzten wird dadurch mehrfach die Gelegenheit gegeben, sich über ein allfällig von der Norm abweichendes Patientengut zu äussern. Wie dem Ablaufschema entnommen werden kann, bieten wir den Ärzten die Möglichkeit, sich sowohl schriftlich wie auch mündlich äussern zu können.
Die Grundlagen für die vertrauensärztliche Tätigkeit bilden die einschlägigen Artikel des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sowie der Vertrauensarztvertrag zwischen santésuisse und der Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte (FMH).
Die klassischen Aufgaben eines vertrauensärztlichen Dienstes bei einem Krankenversicherer nach KVG liegen in der Beratung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung (Art. 57 KVG). Dies unter Berücksichtigung der Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 KVG).
Die vertrauensärztlichen Tätigkeiten bei santésuisse unterscheiden sich im Grundsatz nur unwesentlich von derjenigen im Dienste eines Krankenversicherers. Dennoch gibt es Unterschiede. Das Tätigkeitsgebiet lässt sich grob in folgende Bereiche aufteilen:
Der vertrauensärztliche Dienst vertritt santésuisse – wo dies nötig und angebracht ist – beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) im Bereich der hochspezialisierten Medizin, beim Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), in der unter der Leitung des BAG stehenden Arbeitsgruppe OSUR (Optimierung des Strahlenschutzes bei dosisintensiven Untersuchungen in der Radiologie) im Rahmen der klinische Audits sowie bei der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV).
Der vertrauensärztliche Dienst übt im Rahmen der WP diverse Tätigkeiten aus. Ziel dieser Prüfungen ist es, „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt der jeweiligen Leistungserbringergruppe liegen.
Der Rat des vertrauensärztlichen Dienstes ist insbesondere dann gefragt, wenn es darum geht neue medizinische Verfahren einer medizinischen und tarifarischen Beurteilung zu unterziehen, die offiziell zu neuen Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung ernannt wurden. Ausserdem hilft der vertrauensärztliche Dienst bei der Ergänzung bzw. Weiterentwicklung von bereits bestehenden Tarifen als Folge des medizinischen bzw. medizinischen-technischen Fortschritts, wie beispielsweise der TARMED oder die paramedizinischen Tarife (Physiotherapie, Ergotherapie usw.). Schliesslich unterstützt der vertrauensärztliche Dienst die santésuisse-internen Fachbereiche bei der Analyse von medizinischer Statistiken mittels Daten des Daten- bzw. des Tarifpools.
Im Rahmen des Bildungsangebots von santésuisse leistet der vertrauensärztliche Dienst wertvolle Beratungs- und Betreuungsdienste.
Wie kann der Patient seine Rechnung selber kontrollieren?
Da die meisten Leistungen im Kapitel Grundleistung nun in Form von Zeitleistungen (pro 5 Minuten oder pro Minute) abgerechnet werden, wird die Rechnungskontrolle für den Patienten vereinfacht.
Die Patienten können nun die abgerechnete Zeit mit der tatsächlich beim Leistungserbringer verbrachten Zeit vergleichen.
Wie rechnen Notfallpraxen, Permanencen, Walk-In-Praxen etc. die Notfälle nach TARMED ab?
Gemäss KI-00.08-1 gilt die Behandlung von nicht angemeldeten Patienten nicht generell als Notfall bzw. als dringlich und rechtfertigt daher nicht in jedem Fall die Abrechnung von Leistungen gemäss Kapitel 00.08.
Damit Leistungen aus Kapitel 00.08 abgerechnet werden können, ist vor allem ein Kriterium wichtig:
Der Kontakt des Facharztes mit dem Patienten bzw. das Aufsuchen des Patienten durch den Facharzt muss sofort, verzugslos erfolgen.
Da alle Notfallkriterien kumulativ zu erfüllen sind, kann die Notfallposition nur abgerechnet werden, wenn das oben erwähnte Kriterium nebst allen anderen ebenfalls erfüllt ist.
Unter Beachtung dieser Vorgaben kann die Abrechnung der Leistungen aus Kapitel 00.08 in Notfallpraxen, Permanencen, Walk-In-Praxen oder ähnlichen Institutionen nur in den seltensten Fällen notwendig sein.
Obwohl die Definition bei der Leistung 00.2505 „Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F“ die obigen Notfalldefinitionen nicht umfasst, können die im Titel erwähnten Institutionen die Position 00.2505 kaum abrechnen. Da diese Leistung für Konsultationen und Besuche ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten gedacht ist, können Praxen mit durchgehenden Öffnungszeiten diese Leistung nicht abrechnen.
Wie lautet die Definition für „Patienten mit vermehrtem Zeitaufwand“?
Das BAG sieht folgende Definition vor:
„Ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne eines ausnahmsweise erhöhten Zeitbedarfs kann beispielsweise bei multimorbiden Patienten, bei Patienten mit mittlerer oder schwerer kognitiver Funktionseinschränkung, bei Patienten in einer instabilen und schweren Krankheitssituation (z.B. akutes Koronarsyndrom, instabile Krebserkrankung) auftreten. Die Behandlung der genannten Patienten berechtigt jedoch nicht automatisch zur Anwendung höherer Limitationen. Der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.“
Wie werden die Leistungen für Patienten mit vermehrtem Zeitaufwand abgerechnet?
Für die Abrechnung von Leistungen für die Behandlung von Patienten mit erhöhtem Zeitaufwand muss beim Krankenversicherer keine vorgängige Kostengutsprache eingeholt werden.
Die Leistungserbringer sind allerdings verpflichtet, die Gründe für den vermehrten Zeitaufwand in der Krankengeschichte zu hinterlegen.
Die Krankenversicherer werden im Rahmen der Rechnungskontrolle Leistungserbringer überprüfen, die diese Positionen in grossem Umfang abrechnen.
Bei Nachfragen der Krankenversicherer sind die Leistungserbringer verpflichtet entsprechende Auskünfte unentgeltlich zu leisten (GI-14).
Kann für die Behandlung von Kindern unter 6 Jahren und Erwachsenen über 75 Jahren grundsätzlich mehr Zeit abgerechnet werden?
Obwohl bei diesen Patientengruppen eine verdoppelte Zeitlimitation vorgesehen ist, kann diese Limitation nur beansprucht werden, wenn eine längere Beratungszeit auch medizinisch notwendig war.
Können Kosten für Dolmetscher / Übersetzer zu Lasten der OPK abgerechnet werden?
Die Kosten für den Bezug von Übersetzern können nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden.
Welcher Leistungsinhalt ist durch die Positionen Konsultation/Arbeiten in Abwesenheit des Patienten abgegolten?
Die Konsultationspositionen 00.0010ff beinhalten auch die auf die Konsultation bezogene unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge. Aus diesem Grund kann der Zeitaufwand für die unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge auch nicht mittels der Positionen 00.0131 / 00.0141 / 00.0161 Aktenstudium abgerechnet werden.
Ist die Dauer für eine Arztkonsultation auf gesamthaft 20 Minuten limitiert?
Obwohl die Abrechnungsregeln für die Konsultationspositionen 00.0010ff eine maximale Abrechnungsdauer von zwanzig Minuten vorsehen (ohne Berücksichtigung der Ausnahmepositionen für Kinder, Personen über 75 Jahre und Personen mit erhöhtem Behandlungsbedarf) ist die Dauer des Arzt-Patienten-Kontaktes nicht auf zwanzig Minuten beschränkt.
Im Rahmen eines Arzt-Patienten-Kontaktes beispielsweise erfolgte Untersuchungen durch den Grundversorger können je nach Leistungsinhalt mittels 00.0415ff kleine Untersuchung durch den Grundversorger oder 00.0425ff umfassende Untersuchung durch den Grundversorger abgerechnet werden. Diese Untersuchungen sind neu in einem limitierten 5-Minuten-Takt abrechenbar.
Können Anschaffungs- und Portokosten für Verbrauchsmaterial separat verrechnet werden?
Personalaufwand und allfällige Versandkosten für die Beschaffung und Lagerung des Verbrauchsmaterials sind bereits im Rahmen der Umlagekosten auf den Anteil der technischen Leistung (TP TL) eingerechnet und können daher nicht separat verrechnet werden.
Unter welchen Bedingungen können Verbrauchsmaterialsets abgerechnet werden?
Die GI-20 bezieht sich ausschliesslich auf Einzelstücke. Handelsübliche konfektionierte Sets gelten nicht als Einzelstück gemäss GI-20. Somit können Sets nicht abgerechnet werden.
Ist die Verrechnung von Analogiepositionen möglich (GI-38 alt)?
Die Verrechnung von Analogiepositionen ist gemäss Meinung des BAG in Ausnahmefällen theoretisch möglich, sofern diese Handlung nachweislich nicht im TARMED enthalten ist und es sich um eine Pflichtleistung nach OKP handelt. Wichtig dabei ist der Grundsatz, dass der TARMED Handlungen tarifiert und nicht Methoden.
Der Leistungserbringer hat in diesem Fall die Modalitäten direkt mit dem Versicherer vorgängig abzuklären.
Welche Leistungen kann der "praktische Arzt" (GI-52) abrechnen?
Ärztinnen bzw. Ärzte mit dem eidgenössischen Weiterbildungstitel „Praktischer Arzt/Praktische Ärztin“ können nur Tarifpositionen mit der Dignität „Alle“ sowie Tarifpositionen, bei welchen die Dignität „Praktischer Arzt/Praktische Ärztin“ hinterlegt ist, abrechnen. Dabei ist der entsprechende Reduktionsfaktor von 0.93 auf den TP AL anzuwenden.
Wie kann die Kapselendoskopie abgerechnet werden?
Die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers sowie mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes und nur nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Koloskopie (siehe auch KLV).
Auf Grund der BAG-Antragsunterlagen sowie gestützt auf internationalen Fachpublikationen wurde in der PTK TARMED Suisse die Tarifierung inkl. Schaffung einer neuen Tarifposition beantragt. Die TARMED-Vertragsparteien haben sich Ende 2012 auf einen Kompromissvorschlag geeinigt. Die neue Tarifierung gilt nach Bewilligung der neuen Tarifversion durch den Bundesrat. Der Zeitpunkt dafür ist noch offen. Unsere angepasste Empfehlung lautet: 498.28 Taxpunkte (AL 267.03 + TL 231.25)
Wie kann die Supervision zwischen Arzt und Psychologin im Zusammenhang mit einer delegierten Psychotherapie abgerechnet werden?
Die Supervision zwischen Arzt und Psychotherapeutin ist ein Teil der Aufsichtspflicht des delegierenden Arztes und muss in diesem Rahmen, ohne dass es zu einer Leistungsabrechnung zu Lasten der Kostenträger kommt, gewährleistet sein. Die Supervision ist eine Grundvo-raussetzung, um die Leistungen der delegierten Psychotherapie überhaupt nach KVG abrechnen zu können und keine Leistung, die nach Aufwand berechnet werden darf. Würde die Supervision nicht durchgeführt, dürfte die delegierte Psychotherapie gar nicht stattfinden.
Der Psychotherapeut darf die Supervision nicht verrechnen. Laut KI-02.02-1 und KI-02.03-1 können Leistungen der delegierten Psychotherapie nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Alle Zeugnisse, Berichte und Anträge, die im Zusammenhang mit der delegierten Psychotherapie stehen, müssen vom delegierenden Arzt visitiert werden. Damit also ein Therapeut die (technischen) Leistungen der delegierten Psychotherapie (02.0210ff) innerhalb des KVG abrechnen kann, muss er sich der Kontrolle und der Belehrung des delegierenden Arztes unterziehen. Deshalb ist die Supervision lediglich eine Bedingung für die Abrechnung der Leistungen der delegierten Psychotherapie aber an sich keine für sich allein stehende abrechnungswürdige Leistung. Würde hingegen die Supervision von dem Therapeuten als Weiterbildung bei dem Supervisor definiert, dann dürfte er diese trotzdem nicht dem Kostenträger in Rechnung stellen, denn bei der Verrechnung der delegierten Psychotherapie im TARMED (technische Leistungen), sind die Kostenelemente für Fortbildungskosten eindeutig abgegolten (vergl. GI-42).
Auch der delegierende Arzt darf die Supervision nicht abrechnen, da die Tätigkeit, die er im Rahmen seiner Aufsichtspflicht (vergl. KI-02.02-1 und KI-02.03-1) im Falle der delegierten Psychotherapie ausführt, in seiner Produktivität schon berücksichtigt ist. Die Produktivität der Sparte Psychiatrie ist tiefer als zum Beispiel jene der Sparte der Grundversorger. Diese tiefere Produktivität ist begründet damit, dass Zeiten, die nicht mit den Patienten verbracht, sondern mit z. B. Vor-, Auf- oder Nachbereitungen oder eben für notwendige Supervisionen genutzt werden können, schon in die ärztlichen Leistungen der Psychiatriepositionen (02.0010 ff) mit eingerechnet wurden und damit wesentlich höher liegen, als zum Beispiel bei den Grundversorgern.
Kann die Zweitmeinung anlässlich einer diagnostischen Mammografie zusätzlich verrechnet werden?
Die Beurteilung einer Mammografie ist in der AL der entsprechenden Leistung bereits abgegolten und in der Berichtszeit integriert. Wenn auch noch ein zweiter Arzt seine Meinung dazu äussert, darf dieses von keinem der Ärzte zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
Eine Zweitbeurteilung einer Mammografie ist lediglich im Rahmen eines Screening-Programmes vorgesehen und dann im Rahmen der kantonalen Pauschalverträge abzugelten.
Unter welchen Voraussetzungen darf bei ambulanter Behandlung im Spital am gleichen Tag auf der Abrechnung mehr als eine Sitzung aufgeführt werden?
Grundsätzlich gilt GI (generelle Interpretation) 8, wobei das Spital als ein Leistungserbringer zu betrachten ist. Das heisst konkret, dass der Zeitraum vom Betreten bis zum Verlassen des Spitals durch einen Patienten als eine Sitzung gilt.
Es ist davon auszugehen, dass der ambulante Patient normalerweise für eine bestimmte medizinische Leistung ins Spital aufgeboten wird, was einer Sitzung entspricht.
Kann die Vor- und Nachbearbeitungszeit eines Psychotherapeuten (Vorbereitung auf das Gespräch/Aufbereitung und Synthese des Gesprächs) mit Position 02.0070, 02.0160, 02.0260 oder 02.0360 abgerechnet werden?
Nein, die Vor-, Auf- und Nachbearbeitungszeiten eines Psychotherapeuten sind in den Tarifpositionen 02.0010ff, 02.0110ff, 02.0210 und 02.0310 enthalten und abgegolten.
Vor- und Aufbereitung auf das Gespräch des Psychotherapeuten sowie die Synthese des Gesprächs sind Leistungen, welche in der Produktivität berücksichtigt sind. Diese ist bekanntlich tiefer als jene der Grundversorger, obwohl die genaue Betrachtung der Praxisstrukturen wegen der höheren Patientenfrequenzen (mehr Wechsel) eigentlich ein umgekehrtes Verhältnis erwarten liesse. Die jedoch tiefere Produktivität lässt sich nur damit begründen, dass diese Vor-, Auf- und Nachbereitungszeiten in den Psychiatriepositionen eingerechnet wurden. Aus dieser Sicht ist am jeweils aktuellen PIK - Entscheid festzuhalten.
Kann bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, die Bildgebende Leistung zusätzlich verrechnet werden?
Bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, ist die Bild gebende Leistung (BV-TV-Kontrolle) inbegriffen und kann nicht zusätzlich verrechnet werden.
Wie können Wegkosten bei delegierter Psychotherapie abgerechnet werden?
Die delegierte Psychotherapie ist eine Pflichtleistung der Krankenversicherer, wenn Psychotherapeuten in den Praxisräumen des Arztes, unter seiner direkten Aufsicht und Verantwortung und im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses arbeiten. Wegkosten bei delegierter Psychotherapie werden daher nicht übernommen. Einzelfallweise kann eine Vergütung durch den Vertrauensarzt geprüft werden.
Wie ist die Rückvergütung von Transmittern (Remote patient monitoring RMP) geregelt?
Die Telemedizinische Überwachung bei kardiologischen rhythmologischen Implantaten ist eine Pflichtleistung gemäss Anhang 1 KLV.
Beim Transmitter handelt es sich um ein Gerät, das dem Patienten nach Hause mitgegeben wird, das er aber selber nicht anwenden kann. Im Sinne von Art. 20a Abs. 2 KVV handelt sich somit nicht um ein MiGeL-Produkt und die Rückvergütung muss deshalb in den Tarifverträgen geregelt werden. Im TARMED ist dies im GI 20 geregelt. Somit kann der Einkaufspreis des Transmitters abzüglich der Rabatte in Rechnung gestellt werden.
Sind Zuzahlungen von Patienten an Ärzte zulässig (z.B. um die Konsultationszeit zu verlängern oder einen früheren Termin zu erhalten)?
Es gilt der Tarifschutz. Zuzahlungen von Patienten an Ärzte sind nicht zulässig.
Wie können die im TARMED vorgegebenen Mengen- und Zeitlimitationen ausgeweitet werden?
Mengen- und Zeitlimitationen sind grundsätzlich einzuhalten. Eine Überschreitung ist nicht zulässig.
Wie werden Medikamente abgerechnet, die im Rahmen von besonderer diagnostischer Leistungen eingesetzt werden (Präzisierung zur GI-19)?
Vergütet nach KVG werden nur Produkte aus der Spezialitätenliste (SL) und aus der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben.
