Stationäre Spitalaufenthalte werden mit Fallpauschalen vergütet. santésuisse gestaltet die Umsetzung der seit dem 1. Januar 2012 angewendeten neuen Spitalfinanzierung aktiv mit und beobachtet ihre Auswirkungen.
Stationäre Behandlungen in den rund 280 Spitälern der Schweiz werden seit dem 1. Januar 2012 nach den Regeln der neuen Spitalfinanzierung mit Fallpauschalen vergütet. Die Einführung der neuen Spitalfinanzierung hat im Einführungsjahr zu einer einmaligen Mehrbelastung für die Krankenversicherer und somit für die Prämienzahler geführt. Dies ist vor allem auf Kostenblöcke zurückzuführen, die bis 2011 von den Kantonen, den Zusatzversicherern oder den Patienten selber getragen wurden.
Die neue Spitalfinanzierung soll den Wettbewerb zwischen den Spitälern stärken, sowie zu einer Verbesserung der Qualität und Steigerung der Effizienz führen. Zudem profitieren die Patientinnen und Patienten von einer grösseren Auswahl an Spitälern, in denen sie sich ohne zusätzliche Kosten behandeln lassen können. Gänzlich frei ist die Spitalwahl aber auch nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung nicht. Versicherer und Kanton beteiligen sich bei Behandlungen in Spitälern, die sich nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons befinden, nur bis zum sogenannten Referenztarif.
Typischerweise werden stationäre Behandlungen in die drei Bereiche Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation eingeteilt. Der Löwenanteil entfällt dabei auf die Akutsomatik, die seit 2012 über SwissDRG vergütet wird. Die Tarifstruktur SwissDRG basiert ursprünglich auf dem deutschen Fallpauschalensystem G-DRG und wird von der SwissDRG AG jährlich weiterentwickelt. santésuisse ist nebst den Leistungserbringern und Kantonen im Verwaltungsrat vertreten und setzt sich in zahlreichen Gremien und Arbeitsgruppen für die Interessen der Branche und der Prämienzahlerinnen und –zahler ein. Ausserdem stellt santésuisse jedes Jahr Anträge zur Verbesserung der Tarifstruktur.
SwissDRG ist ein diagnosebezogenes Fallpauschalensystem, das jeden Spitalaufenthalt in eine der knapp 1‘000 Fallgruppen zuordnet. Die Spitäler multiplizieren das Kostengwicht der Fallgruppe mit der Baserate und stellen anteilmässig dem Wohnkanton des Patienten und den Krankenversicherer Rechnung. Die Kantone sind verpflichtet ihren Anteil spätestens im Jahr 2017 auf 55% zu erhöhen. Bestimmte Leistungen werden nicht über die Fallpauschale sondern separat über eines der rund 50 Zusatzentgelt vergütet, wobei das Gesamtvolumen aller Zusatzentgelte weniger als 1% beträgt.
Im Rahmen des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) setzt sich santésuisse als eine der vier Trägerorganisation für eine transparente Publikation der definierten Qualitätsindikatoren ein. Im Bereich der Akutsomatik sind die Spitäler verpflichtet verschiedene Qualitätsindikatoren, wie zum Beispiel die Häufigkeit ungeplanter Spitaleintritte, Infektionen oder Hüft- und Knieprothesenimplantationen, zu erheben. Zusätzlich publiziert das Bundesamt für Gesundheit verschiedene Qualitätsindikatoren, die pro Spital abgerufen werden können. Gesammelt und übersichtlich findet man alle verfügbaren Qualitätsindikatoren im santésuisse-Spitalfinder.
In der Krankenzusatzversicherung können die Bedürfnisse der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler, welche über die Grundversicherung hinausgehen, mit massgeschneiderten Angeboten bestens abgedeckt werden. Immer stärker gefragt sind flexible, digitale und personalisierte Produkte.
Spitalpatientinnen und -patienten sollen die Gewähr für eine optimale Behandlungsqualität haben. Jedes Spital, das grundversicherte Patienten behandelt, muss die Vorgaben des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) bezüglich Qualitätsmessungen umsetzen. Die Qualitätsdaten jedes einzelnen Spitals oder jeder Klinik sind über das Internet einsehbar.
Im Zusammenhang mit dem am 1. Janaur 2012 erfolgten Systemwechsel vom Einzelleistungstarif (Tagespauschale) zum Pauschaltarif (Fallpauschale oder DRG) haben die Tarifpartner konkrete Regelungen erarbeitet, um eine hohe Behandlungsqualtitä in den Spitälern zu gewährleisten. Eine der Regelungen ist die obligatorische ANQ-Qualitätsmessung und deren regelmässige Publikation.
Gemäss Art. 77 KVV sind die Leistungserbringer verpflichtet, Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität zu erarbeiten. Damit sind diejenigen Spitäler konkurrenzfähig, welche den Patienten hohe Qualität zu günstigen Kosten anbieten können.
Gemeinsam mit den Partnern H+, MTK, GDK und santésuisse hat der ANQ den nationalen Qualitätsvertrag unterzeichnet. Durch den Vertragsbeitritt verpflichten sich einerseits die Spitäler und Kliniken die vorgegebenen Messungen umzusetzen und andererseits die Kostenträger diese in den Tarifverträgen und Leistungsvereinbarungen zu verankern. Alle Spitäler und Kliniken sowie alle Versicherer und Kantone sind dem Qualitätsvertrag beigetreten. Die partnerschaftliche Publikation der Ergebnisse von flächendeckenden Qualitätsmessungen auf Ebene Leistungserbringer fördert das Vertrauen in die Leistungserbringer und in das DRG-Tarifsystem.
Die Messresultate sind auf der ANQ-Internetseite aufgeschaltet und öffentlich einsehbar unter: http://www.anq.ch/messergebnisse
Im November 2015 lancierte santésuisse gemeinsam mit dem Konsumentenforum kf die erste verständliche und vollständige Vergleichsplattform für Schweizer Akutspitäler: Der Spitalfinder bündelt alle derzeit in der Schweiz öffentlich verfügbaren Indikatoren zur medizinischen Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit eines Spitals und unterstützt den Nutzer bei der faktenbasierten Spitalwahl. Damit leistet er einen Beitrag zur Transparenz. Die im Spitalfinder publizierten Qualitätsindikatoren stammen u.a. aus Qualitätsmessungen des ANQ.
Mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung verlangte der Bundesrat von den Versicherern, ein Monitoring über das Leistungsvolumen und die Kosten für sämtliche stationäre Bereiche der Jahre 2012 und 2013 durchzuführen. santésuisse hat dieses Monitoring im Auftrag der Krankenversicherer durchgeführt.
Das Monitoring umfasst für die Rehabilitationskliniken und Psychiatrien die Entwicklung der Fallzahl und die Entwicklung der abgerechneten Kosten pro Leistungserbringer. Bei dem Vergütungsmodell SwissDRG wurde zusätzlich die Entwicklung des Casemixindex (CMI) pro Leistungserbringer monitorisiert. Der Casemixindex beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals.
Für das Spitalmonitoring lieferten die Leistungserbringer die genannten Kennzahlen an santésuisse. Die Leistungserbringer erhielten die Möglichkeit das Monitoring vor der Publikation zu kommentieren. Sind Leistungserbringer der Aufforderung zur Datenlieferung nicht nachgekommen, wurden die entsprechenden Kennzahlen aus den offiziellen Statistiken des Bundesamtes für Statistik (medizinische Statistik der Krankenhäuser und Krankenhausstatistik) ergänzt. santésuisse hat hierzu entsprechende Verträge mit dem Bundesamt für Statistik abgeschlossen.
